Pohjallisteollisuuden suuri huijaus: Nilkan neutraaliasento

Olen kärsinyt viime aikoina vähän motivaation puutteesta kirjoittamista kohtaan ja enimmäkseen häärännyt muiden projektien parissa. Edelleen kuitenkin lämmittää mieltä kirjautuessa nähdä, kuinka paljon blogilla on lukijoita. Kiitos teille ketkä olette jaksaneet lukea kokonaisen tekstin.

Tällä viikolla tuli kuitenkin vastaan aihe, jota minun on pakko tarkastella vähän kriittisemmästä näkökulmasta.

Tiedän pohjallisista jonkin verran, sillä olen saanut työskennellä loistavien alaraaja-fysioterapeuttien kanssa, mutta en väitä tämän olevan mikään vahvin osa-alueeni. Olen skeptinen pohjallisten tekemistä kohtaan, koska niihin päätyminen on mielestäni aina enemmän tai vähemmän arpapeliä. Pääni kääntämiseen oli tarvittu syvällistä tietoa ja hyviä evidenssejä, ne jäi saamatta.

Väittämät

Väitetään, että 75% väestöstä kärsii jalan virheasennosta. Tämä lukema on ihan hatusta heitetty ja se voisi olla ihan yhtä hyvin 0% tai 100%. Pystyäksemme määrittämään virheasennon, meillä pitäisi olla jonkinlainen konsensus, mikä on se "oikea" asento - ja meillä ei ole. On aika old-schoolia ajatella, että subtalaarinivelen neutraaliasento on "oikea" asento, eikä sille löydy näyttöä. Meillä on näyttöä, että pronaatio ei ole loukkaantumisriski noviisijuoksijoilla, vaan itseasiassa vammat näyttäisivät laskevan pronaation lisääntyessä. Ja vaikka me pystyttäisiinkin väittämään, että nilkan neutraaliasento on jalan kingi, niin mistä se mitataan ja millä tavalla? Ei ole yhtään luotettavaa testiä millä me voidaan nilkan neutraaliasento määrittää. Ja sitten pitäs vielä miettiä mistä nivelestä, kun nilkassakin niitä piisaa. Hankalaksi menee. Todetaan vaan, että nilkan "oikeaa" asentoa ei ole olemassakaan ja that's it. Ainiin ja sitten vielä kärsii.... No ei kärsi.


Sanotaan, että myös kaikki selkäkipuiset (tai ne 75% joilla on nilkan virheasento) tarvitsee pohjalliset, siitäkin huolimatta, että asiasta on olemassa Cochrane -katsaus, joka toteaa, ettei pohjallisilla vältetä selkäkipuja, eikä selkäkivun hoidosta voida tehdä päätelmiä. Mutta kuitenkin kaikki jalka- ja selkäkivut pitäisi hoitaa pohjallisilla niiltä 75-prosentilta kenellä on se nilkan virheasento (mitä siis ei voida määrittää!?).

Pohjallisilla nilkan korjaaminen neutraaliasentoon, ja sitä kautta ongelmien väheneminen on kyseenalaista. Pohjallisvalmistajat lupaavat kuun taivaalta ja mielellään kertovat, miten koko kehon asento parantuu. Tutkimukset ovat kuitenkin hataralla pohjalla. Seuraavassa yksi tuore esimerkkitutkimus, jota mielellään käytetään perustelemaan pohjallisten tarvetta.


Tutkimus

Alkuperäisen tutkimuksen saa tästä. Tutkimuksessa oli siis tutkittu nuorilla miehillä, iho markkereilla mihin suuntaan mikäkin nivel kääntyy ja käytetty voimalevyä alla. Tutkimus tulos oli, että pohjallisella jalkaterän etuosan eversio vähenee kolme astetta. Tibian muutokset olivat vähäisiä (jos nyt jonkun mielestä kolme astetta on paljon).

Muutama huomio:

-Tutkimuksen koeryhmä oli yksitoista (11!) koehenkilöä, kaikki nuoria miehiä. n on aivan liian pieni yhtään minkäänlaiseen johtopäätökseen. Ja tutkimuksen homogeenisuuden vuoksi sitä ei nyt ainakaan voi soveltaa muihin väestöryhmiin. (Tämä todettu myös tutkimuksen pohdinnassa)

-Tutkimuksessa oli käytetty "liiallisen pronaation" määrittämiseen ainoastaan naviculare drop testiä. Se ei kerro mitään, mitä tapahtuu liikkeessä, se kertoo ainoastaan putoaako naviculare paljon vai vähän. Liikerajoituksia tai liikekontrollia ei tutkittu mitenkään. (Greg Lehman puhuu tästä aiheesta lopussa olevalla podcastilla ajassa 44:00->)

-Miten jalan pitkittäisholvin käyttäytyminen? Onko pes planus rakenteellinen vai toiminnallinen? Myös lonkan anatominen rakenne voisi kertoa jotakin lisää.

-Markkerit ei ole luotettava tapa tutkia kinematiikkaa, voi olla että pelkkä iho liikkuu, tai ainakaan se ei kerro koko totuutta (joka käy tämän tutkimuksen pohdinnassa selväksi)

-Forefoot-hindfoot dorsifleksio lisääntyi testin aikana, lähtökohtaisesti en pitäisi tätä mitenkään positiivisena, mutta pitäisi tietää tarkemmin mitä tällä tarkoitetaan.

-Koska ihmisellä on taipumus adaptoitua, olisi kiinnostavaa tietää näkyvätkö nyt mitatut muutokset vielä kuukauden pohjallisten käyttämisen jälkeen.

Ja sitten ehkä tärkeimmät:

-Kaiken kaikkiaan muutokset pieniä, onkohan kliinistä merkitystä?

-MITÄ TAPAHTUU KIVULIAAN JALAN TILANTEESSA?


Eli kaiken kaikkiaan tämän tutkimuksen perusteella paino siirtyy hieman mediaalisemmin (tosin edelleen n on aivan liian pieni), kuka sanoo, että se on hyvä juttu? Miten tätä tietoa voidaan soveltaa? Johtopäätöksen oli tutkimuksen tekijätkin jättäneet tekemättä, sillä tästä tutkimuksesta ei sellaista voida vetää.

Eli mielestäni arveluttavaa käyttää tällaista tutkimusta perusteluna, että ihmisille pitää myydä tuhansia pohjallisia vuodessa. Eikä varsinkaan tämä selitä mitään kantaluusta ylöspäin, koska jalkaterän takaosassa ei muutoksia juuri tapahtunut. Eli ainakaan tämän tutkimuksen perusteella ei voida väittää, että pohjalliset olisi tehokas tapa hoitaa polvi, lonkka tai selkäkipuja, koska niistä ei mitattu muutoksia. Eikä tämän tutkimuksen pohjalta kenestäkään tullut sinistä ukkelia.

Loppujen lopuksi suunilleen sama, kuin laittaisin pari sivua Lappeenrannan sanomia kenkääni ja toteasin, että askeltaminen muuttuu pikkuisen. Sitä ei tiedetä, että hyväksi vai huonoksi, mutta muuttuu. En suosittele siitäkään vetämään mitään kovin pitkälle meneviä johtopäätöksiä.

Mitä ne tukipohjalliset sitten tekee?

Aikoinaan ajateltiin, että jos vaikka kantaluun eversio oli 4-astetta, sitä korjattiin tietynlaisella kiilalla ja asento korjaantui - se oli yksinkertaista aikaa. Nykyään kuitenkin tiedetään, että tiede asian ympärillä on paljon monimutkaisempaa - ja vajaata.

Lähde:http://www.runningwritings.com/2011/07/shoes-and-inserts-how-broken-model.html

Jalan, nilkan, polven ja lonkan biomekaniikka on monimutkaista. Se on hieman monimutkaisempaa kuin rakettitiede. Eikä pohjallisia koskeva data ole mitenkään rohkaisevaa. Usein ajatellaan, että pohjalliset korjaavat nilkan asentoa ja asettavat luut päällekäin, ja näin ollen jalka linjaa paremmin. Tätä ne ei ihan tarkalleen ottaen tee, ne eivät pysty pitämään nilkan luita päällekkäin ulkoisesti. Puhuttaessa ortoosien kinematiikasta, on ihan yhtä monta tutkimusta tukemassa väitettä, että kinematiikka muuttuu, kuin niitä joissa todetaan, ettei se muutu. Näistä tutkimuksista on siis helppo poimia sellaiset, jotka tukevat omia näkökantoja. Puhuttaessa kinematiikan muuttumisesta, voidaan melkoisella varmuudella sanoa, että se on yksilökohtaista ja jokaiselle erilainen. Emme tiedä miksi.

Tässä tutkimuksessa oli tutkittu jalan kinematiikkaa viidellä eri pohjallisella half medial, half lateral, neutral, full medial ja full lateral. Lopputuloksena suurimmalla osalla painopiste muuttui, mutta se saattoi muuttua ihan yhtä todennäköisesti lateraalisesti kuin mediaalisesti, eikä lopputulosta ollut mitenkään ennustettavissa.

Se väittämä, että kantaluun eversio johtaisi tibian lisääntyneeseen sisärotaatioon on voimakkaasti tutkittu,eikä sillekään väitteelle löydy näyttöä.

"I never see this relationship between calcaneal eversion and tibial internal rotation"        -Greg Lehman

Opittiin siis aiemmin, että nivelen konkreettisia liikkeitä on äärimmäisen vaikea tutkia, mutta yksi luotettavalla menetelmällä tehty tutkimus aiheesta on tehty. Tässä tutkimuksessa leikattiin anturit sääriluuhun ja kantaluuhun ja katsottiin miten kolmella eri pohjallisella kinematiikka muuttuu. Lopputulos: ei juurikaan muutu. Muutokset ovat pieniä, tuskin kliinisesti merkittäviä, sekä niitä oli mahdoton ennustaa koehenkilöiden välillä. (Saisikohan muuten tällaiseen tutkimukseen enää tänäpäivänä lupia...?)

Eli jalan kinematiikka siis muuttuu jollakin, toisella ei ja on mahdotonta ennustaa kenen kinematiikalle se tekee mitäkin. 

Toimiiko pohjalliset siis ollenkaan? - Se mitä pohjalliset tekee, niin ne muuttavat jalan kinetiikkaa. Eli sitä mikä lihas työskentelee milläkin tavalla, voimalla ja missä vaiheessa. Lähes kaikissa pohjallistutkimuksissa on todettu jonkin verran kineettisiä muutoksia jalan toiminnassa, mutta ne ovat tutkimusten valossa ennalta-arvaamattomia. Kuka reagoi mitenkin. Tutkimuksissakin on omat puutteensa, enkä väitä, etteikö pätevä jalkaterapeutti tai erittäin pätevä fysioterapeutti pystyisi kliinisen kokemuksen perusteella jonkin verran ennustamaan näitä muutoksia, mutta väitän sellaisten olevan harvassa. Minä en siihen pysty ollenkaan ja parhaatkaan eivät aina osu oikeaan.

"If you try align every single person to vertical, you hurt as many people as you help."

                  -Ian Griffith

Pohjallisten mukanaan tuomat muutokset eivät siis selity sillä, että ulkoinen tuki pitäisi nilkan asennossa. Ground forcen suuntautuminen on mahdoton ennustaa eri henkilöiden välillä. Muutokset luultavasti selittyvät neurofysiologian ja neuromatrixin kautta. Vähän kuin laittaisi nastan kenkään, mutta lempeämmässä mittakaavassa, aina kun jalan iho koskettaa nastaa jalkapohjasta tulee inputtia, johon lihakset reagoivat. Kuitenkin ihmisellä on taipumus adaptoitua, joten epäilen ettei muutokset edes kinetiikassa ole  kovin pitkäkestoisia. Tämä tosin vain oma epäilykseni, kun en ole nähnyt tutkimuksia, joissa olisi tutkittu kinetiikkaa ja kinematiikkaa ennen pohjallisia, heti niiden laittamisen jälkeen ja puolen vuoden kuluttua. Aika näyttää ja tutkimus kehittyy.

Selkäkivut ehdinkin jo yhdessä lauseessa kuittaamaan aiemmin, mutta miten sitten polvi kivut? Viime vuonna asiasta järjestettiin konsensus tapaaminen, jonka yhteen vedon löydät tästä. Lopputulos: Pohjallinen saattaa olla hyödyllinen lyhyellä tähtäimellä (viimeisessä kappaleessa käsitellään miksi mikä tahansa asia saattaa olla hyödyllinen), mutta muutoksilla ei välttämättä ole kliinistä merkitystä. Konsensus totesi, että pohjallinen ei ole hyödyllinen kaikille, ja mahdollisia hyötyjiä on vaikea tunnistaa. Samainen ryhmä totesi myös vähemmän nilkan vähemmän dorsifleksion olevan hyödyllistä, mutta tässä referenssinä käytetyssä tutkimuksessahan sen todettiin lisääntyvän. On tämä jalan toiminta melkoinen soppa.

Mukavuuden tunne jalkineessa on todettu olevan yhteydessä vammojen vähenemiseen, ja mikäli siis tukipohjalliset on mukavat (en ole testannut niitä vielä), voisin kuvitella kokeilevani niitä asiakkaalla joka valittaa epämukavuuden tunnetta jalkineissa, siinäkin tapauksessa kertoisin avoimesti, että ne voi tuoda takaisin, enkä tiedä auttaako ne vai ei.

Mielestäni kuitenkin selvää on, ettei oireettomia ihmisiä pitäisi pohjallisilla korjata ollenkaan. On askellus kuinka hurjan näköistä tahansa, elimistöllä on tapana adaptoitua mitä ihmeellisiimpiin liikkumismalleihin. Jos näitä jokaiselle yksilöllisiä liikkumismalleja lähdetään muuttamaan, saattaa se olla riski ylikuormitusvamman synnylle. Otetaanpa esimerkiksi Lontoon olympialaisten marathon hopeamitalisti Priscah Jeptoo ja Bostonin ja New Yorkin marathonien voittaja Geoffrey Mutai:

Kuinkohan kovaa nuo pinkoisi pohjallisilla, kun ilmankin on jo noin vauhdikasta menoa?

Yhteenveto pohjallisista:

• Emme tiedä mikä nilkan optimiasento on. Se vaihtelee eri ihmisillä.
• Kinematiikka saattaa muuttua pikkuisen, mutta on epäselvää onko muutoksilla kliinistä merkitystä. Muutokset ovat yksilöllisiä ja tutkimusten valossa mahdoton ennustaa kuka reagoi mitenkin.
• Kinetiikassa tapahtuu muutoksia, mutta muutokset ovat yksilöllisiä ja tutkimusten valossa mahdoton ennustaa kuka reagoi mitenkin.
• Pohjalliset eivät hoida selkävaivoja
• Polvivaivojen hoito on vähintään kyseenalaista
• Ihmiskeholla on uskomaton kyky adaptoitua "vääriin" liikemalleihin, jolloin ne eivät enää ole "vääriä" vaan luonnollisia. 

Bisnes

Jos korjaisin nilkan neutraaliasentoon kaikilta, joilla on "nilkan virheasento" minun pitäisi tehdä noin 225 pohjallisparia vuodessa. Siis jos minulta löytyisi sen verran moraalista joustavuutta. Kate on kova, Trumpin sanoin "It's gonna be huge, it's enormous". Puhutaan tuhansista euroista vuositasolla. Ei ole mikään ihme, että löytyy klinikoita, jotka tekevät näitä pohjallisia kaikille ja loppujen lopuksi häviäjä on kuluttaja, jolta viedään rahat, aiheutetaan vääristynyt kehonkuva ja potentiaalisesti aiheutetaan lisää kipuja. Minä rakastan tätä alaa ja tällaisesta toiminnasta kärsii kaikki alalleen omistautuneet ammattilaiset fysioterapeutit, jalkaterapeutit, lääkärit jne. Meidän täytyy tarjota asiakkaallemme parempaa tietoa, asiakkaille, jotka haluavat pohjallisia, kertoa heille avoimesti mitä pohjalliset tekee - ja ei tee.

Pohjallisbisnes on miljoonabisnesta vuositasolla. Toki on varmasti tarpeellisiakin pohjallisia ja nyt käsittelen vaan ajatusta siitä, että nilkan voisi ohjata neutraaliin ja sitä kautta vähentää kehon kuormitusta. Jokatapauksessa meillä jokaisella on joku tuttu, jolla on käytössä tukipohjalliset, todennäköisesti monella heistä turhaan.



Tulokset

Vaikka kritisoin monia teorioita, en koskaan väheksy kenenkään kliinistä menestystä. Uskon, että asiakas jolla on ongelma, jolle tarjotaan selitystä ja annetaan toivoa, myös tulokset ovat hyviä lyhyellä aikajänteellä. Eli fysioterapeutti voi tarjota valheellisen selityksen asiakkaalle ja tarjota ratkaisua, joka johtaa hyvään lyhyen tähtäimen tulokseen, mutta samalla luodaan virheellinen kuva kehosta ja sen herkkyydestä. Faktaa kuitenkin on, että ihmiskeho on erittäin vahva ja sillä on uskomaton kyky mukautua muuttuviin olosuhteisiin. Mutta koska "ongelma" kuitenkin yleensä on jossakin (tavallisesti kudoksen rasituksen sietokyvyssä ja/tai kuormituksessa), ongelma ei poistu pitkällä aikajänteellä, samalla asiakas on menettänyt kyvyn korjata itse ongelmaansa, koska se "nilkan virheasento" on niin paha, ettei edes pohjallinen pysty pitämään luita linjassa, kroonistumisen riski on suuri.

Tätä sama ilmiötä tavataan kaikkien manuaaliterapiamuotojen ympärillä. Teen itse paljon töitä urheilijoiden kanssa, ja siellä jos missä on paljon kaikenlaisia käsityksiä kropasta ja sen toiminnasta. Urheilijat ovat kovia huollattamaan itseään ja ovat keskimääräistä kiinnostuneempia omasta kehosta, jonka takia he imevät kaikki teoriat muistiinsa. Urheiluhommissa nikamat on jatkuvasti lukossa, nilkat on jatkuvasti lukossa, lihas"jumeista" nyt puhumattakaan, teippiä tarvitaan milloin mihinkin, sillä ei ole niin merkitystä tekeekö se teippi mitään vai ei. Mikä meidät tähän on ajanut? Kaikki interventiot, joilla ei ole mitään tekemistä ihmisen toiminnan kanssa tai ovat korkeintaan arpapeliä.

Minun mielestäni järkevin tapa hoitaa ihmistä on jakaa tietoa, joka on totta, säädellä kuormitusta ja vahvistaa rakenteen kuormituksen sietokykyä. Esimerkiksi siihen "plantaarifaskiittiin" minun hoito on, selvittää mikä tähän on ajanut, jakaa tietoa ongelmasta, mahdollisesti säädellä hieman nosiseptiota (esim. kantavaimennus) ja kuormittaa niin perkeleesti. Neutraaliasentopohjalliset ei todennäköisesti tulisi mieleenkään.

Tältä tämä jäävuori valitettavasti monesti näyttää. Jokainen voi miettiä mihin kohtaan pohjalliset kuuluu.  [kuva twitteristä]

Miten odotukset vaikuttavat kipuun?
Tästä on olemassa loistava artikkeli How expectations shape pain? , jos et vielä ole lukenut ja työskentelet kivuliaiden ihmisten kanssa, suosittelen lukemaan. Saat sen tuosta linkistä.

Niin kuin annoin aiemmin ymmärtää hyvä onnistumisprosentti lyhyellä tähtäimellä näiden pohjallisten kanssa selittyy odotusten kautta. Ihmisellä on kipu, tarjoat teorian ja kerrot pystyväsi sen korjaamaan, asiakas ostaa ajatuksen ja ollaan jo aika pitkällä. Tiedämme, että odotukset vahvistavat placeboa ja pystymme toiminnallisella magneettikuvantamisella todentamaan aktiivisuuden vähenemistä insulassa, talamuksessa ja anterior circulate cortexilla, eli kipu prosessoidaan pienemmäksi. Tutkimukset ovat todenneet, että positiiviset odotukset voivat blokata nosiseption jo selkäytimessä, eli viesti ei edes välity aivoihin asti. Helppo ymmärtää miksi pohjalliset saattaa olla hyvin tehokkaat, vaikka teoria niiden taustalla olisikin järjeton. 

Jos haluaa viedä pohjallisarpajaiset tieteelliselle tasolle, niin meillä on myös tutkittua tietoa ketkä reagoi placebohoitoihin parhaiten. Parhaimman vasteen saa todennäköisesti ihmiseltä joka on optimistinen ongelmastaan, ei ole masentunut, voimakkaampi palkitsemis järjestelmän toiminta (voit kysellä vaikka riippuvuuksista), usko pohjallisten toimivuuteen, sen lisäksi runsas harmaa aine etuotsalohkon cortexilla, mutta sitä nyt on kliinisesti vähän hankalampi todentaa. Jos näitä merkkejä on ilmassa, niin pohjallisella luultavasti tulee hyvät lyhyen tähtäimen tulokset.

Kääntäen jos ihminen käyttää kenkiä ja pohjalliset unohtuu mahdollisesti kipua kehittyy. Ja koska nilkassa tuskin tapahtuu suuria muutoksia, asiakas on tuomittu myös loppuelämän pohjalliskoukkuun (asiakasta muistutetaan vuosittain, että tarvitset uudet pohjalliset). Vähän niinkuin tilaisit ajatuksissasi elinikäisen tilauksen Seuraa puhelinmyyjältä, kukaan ei sitä tarvitse mutta maksaa 100€ vuodessa.


Loppusanat

Fysioterapiassa on säännöllisin väliajoin kaikenlaista hölynpölyä, jota myydään fysioterapiaklinikoille ja asiakkaille. Toiset niistä vaihtuvat useammin kuin toiset, mutta lopputulos on suunilleen sama, niillä saadaan juuri odotusten takia  hyviä lyhyen tähtäimen tuloksia, harvemmat kuitenkaan pääsevät pyvyästi kuntoon näillä menetelmillä.

Tämä blogitekstini käsittelee nimenomaan nilkan neutraaliasentoa ja siihen tähtäämistä, ymmärrän että taitavat ja kokeneet jalkaterapeutit pystyvät mahdollisesti ennakoimaan tapahtuvia muutoksia hieman paremmin, kuin tämä blogiteksti antaa ymmärtää. (Jalkaterapeutit muuten kouluttautuvat 4 vuotta alalle, kun näiden pohjallisten tekemiseen tarvitaan puolen päivän koulutus).

Tämä blogi ei käsitellyt pohjallisia sairauksien hoidossa, esimerkiksi diabetes tai reuma.

Kuuntelen mielelläni mielipiteitä ja mikäli olen mielestänne jossakin väittämässä väärässä, niin korjatkaa, muutan mielelläni mielipiteitäni.


Kiitos lukemisesta ja Hyvää juhannusviikkoa kaikille!

-Jussi Kurronen
@ftkurronen


Jatkolukemiseksi suosittelen:

The myths of foot orthoses

Pain Sciense: Orthotics review

Podcasteja:

TPM Podcast: The myth of "over pronation" with Ian Griffith

TPM Podcast: Biomechanics and pain: The ongoing dilemma with Greg Lehman

Webinaari;

Jalkaterän kinetiikkaakin voidaan ( tutkitusti) korjata hallitusti harjoittelemalla.