keskiviikko 29. elokuuta 2018

Ammuin fysioterapian Pyhää Lehmää.

Olet mahdollisesti lukenut Hesarista mielipiteeni, että asennon ohjaus on tarpeetonta. Tämä blogi taustoittaa ajatuksiani ja lähteitäni hieman tarkemmin.

Ihan ensimmäisenä haluan tähdentää, että tekstiä oli jonkin verran muutettu, minulle näytetyn viimeisen version jälkeen. Otsikko on eri, kuin oli sovittu, eikä näin ollen edusta mielipidettäni. Työasentoja kannattaa miettiä silloin kun on kipuja tai tuntemuksia. Olisin halunnut nostaa tekstiin vielä sen, että ergonomia on muutakin kuin työasentoja. Mutta asia sisällöltään se kuitenkin edustaa mielipidettäni.

Tähdennän heti alkuun, että ergonomia käsitteenä tarkoittaa myö muutakin kuin asentoja ja nostamista, vaikkakin se usein tiivistetään siihen. Ergonomiaan kuuluu mm. työvaiheiden suunnittelu, koneiden sijainti, äänet, valot, kemiallisten altisteiden kontrollointi, vaarojen kartoittaminen, tavallaan jopa johtaminen jne. Otan tässä blogitekstissäni kantaa ainoastaan työskentelyasentoihin.

En itseasiassa tarkalleen ottaen tiedä kauanko työpaikoille on tehty asennon ohjaus interventioita, mutta minä aloitin ensimmäisen pidemmän työjaksoni toimistossa keväällä 2005 ja silloin työfysioterapeutti kävi säätämässä työpisteeni. Uskoakseni asentoja on ohjattu ainakin -80-luvulta, luultavasti kauemminkin.

Vaikka kaikki rekvisiitta tuolit, pöydät, hiiret, näppikset, näytöt, kaikki paranevat, silti tuki- ja liikuntaelinsairauksien aiheuttamat töistä poissaolot eivät ole laskussa. Kaikki ei nyt täsmää. En ole 10-vuotisen fysioterapiaurani aikana nähnyt yhtään kriittistä ulostuloa ergonomiaa kohtaan, vaikka se on massiivinen osa koko fysioterapiakenttää. Ikään kuin se olisi hyväksytty selkeänä ja kiistattomana faktana. Meillä on tietty asento istumiseen, kaikki säädöt on tehtävä sen mukaan ja tietty tapa nostaa. Oletko kuullut miten oikea-oppisesti nostetaan? Palataan siihen myöhemmin.

Rajaan tämän blogin siihen, että tarkastelen töissä istumisen ergonomiaa työskentelyasennon kautta ja raskasta fyysistä työtä tekevien ihmisten ergonomiaa. Mikäli ergonomia käsitteenä sisältää tauotusta, lepo-ohjeita, ruokavaliota, kehon ja mielen harjoitteita, siihen en ota kantaa.


In-Vitro tutkimukset

Ajatus selän vaurioitumisen riskistä pyöristäessä sai alkunsa, niin sanotuista In-Vitro tutkimuksista, joissa laitettiin kuolleen sian ranka koneeseen ja taivutettiin sitä 17-astetta kumaraan useita, jopa tuhansia kertoja. Kuolleen sian välilevyt eivät kestäneet tätä ja siitä pääteltiin, että välilevyt ovat riskissä vaurioitua kumarassa asennossa. Ottamatta nyt kantaa siihen ovatko elävät ihmiset kuolleita sikoja, niin tämän päätelmän mukaan meidän pitäisi pystyä välttämään 17-asteen pyöristystä rangassa.


Nostamisen mahdottomuus


Jos puhutaan nostamisesta, niin jokainen meistä käsittänee "oikean" nostotavan siten, että pidetään selkä suorana, käydään kyykkyyn ja nostetaan taakka jaloilla ylös. Tutkimuksen valossa tässä näyttäisi olevan kaksi epäkohtaa:

1. Emme pysty pitämään selkää suorassa kyykistyessämme (emmekä muuten kumartuessakaan)

Kingma tutki selän biomekaniikkaa ja selän fleksiota nostaessa suurikokoista tavaraa. Lopputoteamana oli, että selkä fleksoituu heittäen yli 17-astetta molemmilla nostotavoilla kumartuessa ja kyykistyessä. Kumartuessa toki hieman enemmän, mutta neutraaliasennon säilyttäminen on siis mahdottomuus. Ja onko sillä fleksiolla väliä, koska samassa tutkimuksessa todetaan, että:

2. Asennon merkitys rankaan kohdistuviin kompressio- ja vääntövoimiin on minimaalinen.

Tästä on myös muita tutkimuksia olemassa olemassa. Loppupäätelmä on sama ainoastaan hyvin pieni ero rangan kompressio- ja vääntövoimissa eri tavoilla nostettuna.

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is 586_2006_240_Fig6_HTML.jpg



Vahva mielipiteeni, on ettei noilla kompressio- ja vääntövoimien eroilla ole mitään merkitystä normaali arki- ja työelämässä. Tottakai nostaessasi normaalia raskaampaa taakkaa, on mahdollisuus, että kuormitus nousee liian suureksi. Silloin voit loukata itsesi, nostat sitten kumarassa tai kyykyssä. Mutta jos progressiivisesti kehität kykyäsi nostaa raskaita kuormia, kehosi tottuu siihen ja voit tehdä sen turvallisesti lähes millä tekniikalla vaan.

Kuvahaun tulos haulle be a movement optimist

Eli rankaan kohdistuvat voimat ovat suunilleen samat, vaikka nostetaan "neutraalilla" selällä. Ei ole siis syytä sanoa, että kumpikaan näistä nostotavoista olisi toista parempi. Meidän ei pitäisi luoda pelkoa asiakkaisiin sanomalla, että selän pyöreys fleksiossa on pahasta.

Milloin fleksiota siis tulisi välttää? Joskus saattaa olla tarpeen välttää fleksiota, kun selkä on herkistynyt aistimaan kipua selkää pyöristäessä, silloin voi olla paikallaan opetella vaihtoehtoisia tapoja käyttää selkää. Senkin kuitenkin tulisi olla väliaikaista ja sille yksilölle ominaiset liikemallit olisi rakennetteva takaisin niin pian kuin mahdollista. Joissakin urheilulajeissa myös optimaalinen voimantuotto saattaa vaatia fleksion välttämistä, mutta sen ohjeistaminen on valmentajan, ei fysioterapeutin asiaa.


Mikäli nostaminen kiinnostaa enemmän, niin tässä pari hyödyllistä kirjoitusta:

Does keeping your back straight really prevent injury? WA researchers investigate

PainScience: Don't worry about lifting technique

Greg Lehman: Revisiting the spinal flexion debate: Prepare for doubt


Toimistotyö

Mielenkiintoista on, ettei tutkimusten valossa istumisellakaan ole suoraa linkkiä selkäkipuun. Rangan kuormittumisen erot ovat vähäisiä eri tuoleissa istumalla, itseasiassa hyvässä ryhdissä istuminen nostaa rankaan suuntauvaa kompressiovoimaa kaikilla tuoleilla, yhteensä keskimäärin noin 11% verran.  Istuessa kehoon kohdistuu muutenkin niin matalankuormituksen voimia, ettei ne itsessään ole haitallisia. Yleensä asennon tuntuessa epämukavalta, tai siinä on ollut liian pitkään, ihmisellä on taipumus vaihtaa asentoa.  Meillä ei myöskään ole tiedossa, onko nämä rankaan kohdistuvat voimat edes haitallisia, istuessa ne ainakin on niin vähäisiä, että sanoisin tuskin. Mielenkiintoista on, että röhnöttäessä välilevyt näyttäisi nesteytyvän parhaiten.

Faktaa kuitenkin on, että me ei tiedetä yhtään onko välilevyn nesteytyksellä, kompressiovoimilla, selän nivelkulmilla tai millään muullakaan biomekaniikalla mitään merkitystä kipuun. Se ranka malli, jossa alaselässä kuuluisi säilyttää aina notko, rintarangassa pieni pyöreys ja niskassa taas notko on auttamatta jäänyt ajastaan jälkeen. Kukaan ei voi sanoa tieteeseen nojaten, että se on parempi asento kuin joku muu. Sillä saattaa olla merkitystä ulkonäön kannalta, mutta se ei linkity kipuun.

Lähtötilanne

Meillä on siis käsillä tilanne, että nostaessa
  • Emme pysty pitämään alaselkää fleksoitumatta (pyöristymättä)
  • Emme pysty merkittävästi vähentämään rankaan kohdistuvia voimia asennolla
  • Emmekä tiedä onko noilla kahdella edellämainitulla tekijällä edes mitään väliä. Selkä on vahva rakenne.
Ja istuessa
  • Tuolin vaikutus rankaan kohdistuviin voimiin on minimaalinen
  • Asennon merkitys näihin voimiin on minimaalinen
  • Röhnöttäminen nesteyttää paremmin välilevyjä
  • Paljon istuvat eivät ole suuremmassa selkäkipu riskiryhmässä kuin vähemmän istuvat


Mikä siis on mahdollisuus, että työelämään viedyt työasentointerventiot toimivat ennaltaehkäisevästi? Lähtökohtaisesti sanoisin jo, että tämän tiedon valossa siellä on aika vähän korjattavaa.

Aiheesta on kuitenkin tehny paljon tutkimuksia ja jopa laajoja katsauksia on paljon saatavilla, tsekataas seuraavaksi niiden sisältöä.

Interventiotutkimukset

Tässä katsauksessa tutkittiin maassa makaavan tavaran nostamisesta tehtyjä tutkimuksia. Loppupäätelmä oli, että on mahdoton sanoa mikä tekniikoista on paras, kyykky, puolikyykky vai kumara. Sen sijaan päätelmä oli, että tekniikan korjaamisessa pitää olla varovainen, koska se muuttaa kauan harjoiteltua ja kehitettyä liikkumismallia ja voi näin ollen olla vammariski.


Tässä, osin suomalaisvoimin, tehdyssä katsauksessa tutkittiin ergonomiainterventioiden vaikutusta selkäkipuun tai sairaspoissaoloihin. Mukana oli 6 RCT:tä ja 5 Cohort Studya. Kontrolliryhmän ihmiset tekivät harjoitteita tai käyttivät vöitä. Loppupäätelmä oli ettei näiden ryhmien välillä ollut eroja, joten ei ole näyttöä, että nostotekniikan ohjaaminen vähentäisi selkäkipuja tai sairaspoissaoloja.


Tässä aivan tuoreessa jättimäisessä katsauksien katsauksessa todettiin, että ainut tapa ennalta ehkäistä selkäkipuja on liikunta/harjoittelu, joko ergonomia interventioiden kanssa tai ilman.


Tässä tuoreessa katsauksessa tutkittiin, miten sairaanhoitajien selkäkipuja voisi välttää. Mikään tapa yksittäin ei ollut ylivoimainen. Lievää näyttöä oli venyttelyohjelmasta ja työskentelytapojen ja selkäkoulun yhdistämisestä.

Tässä tuoreessa katsauksessa tutkittiin mitkä interventiot toimivat niskakipuihin. Harjoittelusta niskakipujen vähentämisessä on vahvaa näyttöä, mutta ergonomiainterventiot todettiin tehottomiksi.


Tässä katsauksessa todettiin ergonomiasta on ainoastaan hyvin heikkoa näyttöä selkä- ja niskakipujen ennaltaehkäisyssä.


Lopputulos

No ei yllättänyt. Jos tulipaloa ei ole, sitä ei tarvitse sammuttaa. Asennonohjauksia, nostotekniikan opettelua, uusia tuoleja jne. ohjataan sen takia, kun niin on tehty aina. Ei sen takia, että ne olisivat erityisen tehokkaita estämään tai hoitamaan tuki- ja liikuntaelinongelmia. Työpaikallasi voit nostaa sen laatikon maasta ihan sinulle ominaisella tavalla ja työpisteen säätöjen kanssa suosittelen tekemään olostasi mukavan.


Loppusanat

Ergonomia on paljon muutakin kuin työasentojen ohjausta, työpaikkakäynnit ovat tarpeellisia sillä siellä voidaan kartoittaa, valaistus, äänitaso, koneiden sijoittelu, työvaiheiden suunnittelu, jopa johtaminen. Tiesitkö, että yksi suurimmista selkäkivun riskitekijöistä on työtyytymättömyys?

Töissä istuminen ei mielestäni ole suuri ongelma, mutta jos siihen liittää vähäisen liikunnan ja passiivisen elämäntyylin muuten, alkaa olla jo monta riskitekijää käsillä. Tänä päivänä valtaosa meistä joutuu istumaan kahdeksan tuntia päivässä. Se vaatii vastapainoksi liikettä ja liikuntaa. WHO:n liikuntasuositus työikäisille on:
  • 150 minuuttia kohtuullisen rasittavaa tai 75 minuuttia erittäin rasittavaa aerobista liikuntaa viikossa. Sen voi suorittaa monessa osassa, kuitenkin vähintään 10 minuutin erissä
  • Lihasvoimaharjoittelua tulisi tehdä vähintään 2 kertaa viikossa, tämä ei välttämättä vaadi salille menoa, kotona tehty kuntopiiri toimii myös hyvin.
Yksi asia mikä minua on myös monesti ihmetyttänyt on, että raskaan työntekijöiden ei tarvitse harrastaa muuta liikuntaa, koska he tekevät jo raskasta työtä. Tämä ei minun päätelmän mukaan pidä täysin paikkaansa. Jos töissä tulee ne kaikista raskaimmat suoritukset, se tarkoittaa sitä, että ne työsuoritukset ovat jo maksimiraskaita suorituksia. Kun nämä maksimiraskaat suoritukset toistuvat päivästä toiseen ja niin sanottua kuntoreserviä ei ole, todennäköisesti tulee jotain kipuja tai terveysongelmia. Eli mielestäni myös raskasta työtä tekevien kannattaisi hankkia sitä kuntoreserviä kuormittamalla kroppaa välillä yli sen työvaatimuksen.


Keho on vahva ja kestää aikamoisiakin voimia. Selkä- ja niskakivun kannalta merkittävimpiä asioita, joita voit tehdä ennaltaehkäisevästi on: Harjoittelu, lepo, sosiaaliset kontaktit, stressin vähentäminen, uni ja onnellisuus. Helppo sanoa, mutta mitä sinä voisit tänään tehdä, jotta otat askeleen tuohon suuntaan?


Kiitos lukemisesta!

-Jussi Kurronen

3 kommenttia:

  1. https://ergomentorblog.wordpress.com/2018/08/30/ergonomian-kokonaisvaltaisuutta-ei-ole-ymmarretty-fysioterapeuttien-keskuudessa/

    VastaaPoista
  2. Hei!

    Kiitos Jussi keskustelun avauksesta. Raapustin sinulle vastineen. Tässä on linkki blokiini: https://ergomentorblog.wordpress.com/2018/08/30/ergonomian-kokonaisvaltaisuutta-ei-ole-ymmarretty-fysioterapeuttien-keskuudessa/

    Ystävällisesti, Virpi Fagerström

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Kiitän Virpi vastineesta,

      En loukkaantunut tai provosoitunut kirjoittamastasi uudesta tekstistä. Itseasiassa voisin melkein lyödä nimeni siihenkin alle.

      Ennaltaehkäisy on paljon haastavampaa, kuin me fysioterapeutit tykättäisiin ajatella. Siihen fysioterapian keinot on hyvin rajalliset. Paitsi harjoittelu, liike ja liikunta tuntuisi toimivan melkein kaikkiin tuki- ja liikuntaelinvaivoihin. Selitys tällekin on paljon moninaisempi, kuin että kudos "venyy" tai "vahvistuu". Harjoittelunkaan kaikki fysiologiset hyödyt eivät ole selvillä ja taustamekanismit on paljon monimutkaisemmat kuin me ymmärretään. Esimerkiksi miksi vaikka kiertäjäkalvosin harjoittelu toimii kiertäjäkalvoisin vaivaan, vaikka mittarit toteavat, että itse lihas ei vahvistu?

      Blogissa on takerruttu semantiikkaan, sen osalta olen myöntänyt olleeni Hesarin jutussa paljon muutakin kuin työasentoja. Sen olen korjannut avoimesti meidän ammattilaisen foorumilla ja nyt tässä blogissa. Tekstistä jäi minun viimeisen tarkistuksen jälkeen pois kappale, joka tätä olisi avannut.

      En tiedä onko minulla muuta sanottavaa, kuin että semantiikassa käsi pystyyn virheen merkiksi täällä päässä.

      Kukaan ei ole kuitenkaan esittänyt mitään näyttöä sen puolesta että istumistavoilla, tuoleilla tai nostotekniikoilla olisi mitään väliä, eli asiasisältö sekä Hesarin jutussa (sitä ergonomia -termin väärinkäyttöä lukuunottamatta) ja tässä blogissa lienee parhaan nykykäsityksen mukainen.

      Poista