Ammuin fysioterapian Pyhää Lehmää.

Olet mahdollisesti lukenut Hesarista mielipiteeni, että asennon ohjaus on tarpeetonta. Tämä blogi taustoittaa ajatuksiani ja lähteitäni hieman tarkemmin.

Ihan ensimmäisenä haluan tähdentää, että tekstiä oli jonkin verran muutettu, minulle näytetyn viimeisen version jälkeen. Otsikko on eri, kuin oli sovittu, eikä näin ollen edusta mielipidettäni. Työasentoja kannattaa miettiä silloin kun on kipuja tai tuntemuksia. Olisin halunnut nostaa tekstiin vielä sen, että ergonomia on muutakin kuin työasentoja. Mutta asia sisällöltään se kuitenkin edustaa mielipidettäni.

Tähdennän heti alkuun, että ergonomia käsitteenä tarkoittaa myö muutakin kuin asentoja ja nostamista, vaikkakin se usein tiivistetään siihen. Ergonomiaan kuuluu mm. työvaiheiden suunnittelu, koneiden sijainti, äänet, valot, kemiallisten altisteiden kontrollointi, vaarojen kartoittaminen, tavallaan jopa johtaminen jne. Otan tässä blogitekstissäni kantaa ainoastaan työskentelyasentoihin.

En itseasiassa tarkalleen ottaen tiedä kauanko työpaikoille on tehty asennon ohjaus interventioita, mutta minä aloitin ensimmäisen pidemmän työjaksoni toimistossa keväällä 2005 ja silloin työfysioterapeutti kävi säätämässä työpisteeni. Uskoakseni asentoja on ohjattu ainakin -80-luvulta, luultavasti kauemminkin.

Vaikka kaikki rekvisiitta tuolit, pöydät, hiiret, näppikset, näytöt, kaikki paranevat, silti tuki- ja liikuntaelinsairauksien aiheuttamat töistä poissaolot eivät ole laskussa. Kaikki ei nyt täsmää. En ole 10-vuotisen fysioterapiaurani aikana nähnyt yhtään kriittistä ulostuloa ergonomiaa kohtaan, vaikka se on massiivinen osa koko fysioterapiakenttää. Ikään kuin se olisi hyväksytty selkeänä ja kiistattomana faktana. Meillä on tietty asento istumiseen, kaikki säädöt on tehtävä sen mukaan ja tietty tapa nostaa. Oletko kuullut miten oikea-oppisesti nostetaan? Palataan siihen myöhemmin.

Rajaan tämän blogin siihen, että tarkastelen töissä istumisen ergonomiaa työskentelyasennon kautta ja raskasta fyysistä työtä tekevien ihmisten ergonomiaa. Mikäli ergonomia käsitteenä sisältää tauotusta, lepo-ohjeita, ruokavaliota, kehon ja mielen harjoitteita, siihen en ota kantaa.


In-Vitro tutkimukset

Ajatus selän vaurioitumisen riskistä pyöristäessä sai alkunsa, niin sanotuista In-Vitro tutkimuksista, joissa laitettiin kuolleen sian ranka koneeseen ja taivutettiin sitä 17-astetta kumaraan useita, jopa tuhansia kertoja. Kuolleen sian välilevyt eivät kestäneet tätä ja siitä pääteltiin, että välilevyt ovat riskissä vaurioitua kumarassa asennossa. Ottamatta nyt kantaa siihen ovatko elävät ihmiset kuolleita sikoja, niin tämän päätelmän mukaan meidän pitäisi pystyä välttämään 17-asteen pyöristystä rangassa.


Nostamisen mahdottomuus


Jos puhutaan nostamisesta, niin jokainen meistä käsittänee "oikean" nostotavan siten, että pidetään selkä suorana, käydään kyykkyyn ja nostetaan taakka jaloilla ylös. Tutkimuksen valossa tässä näyttäisi olevan kaksi epäkohtaa:

1. Emme pysty pitämään selkää suorassa kyykistyessämme (emmekä muuten kumartuessakaan)

Kingma tutki selän biomekaniikkaa ja selän fleksiota nostaessa suurikokoista tavaraa. Lopputoteamana oli, että selkä fleksoituu heittäen yli 17-astetta molemmilla nostotavoilla kumartuessa ja kyykistyessä. Kumartuessa toki hieman enemmän, mutta neutraaliasennon säilyttäminen on siis mahdottomuus. Ja onko sillä fleksiolla väliä, koska samassa tutkimuksessa todetaan, että:

2. Asennon merkitys rankaan kohdistuviin kompressio- ja vääntövoimiin on minimaalinen.

Tästä on myös muita tutkimuksia olemassa olemassa. Loppupäätelmä on sama ainoastaan hyvin pieni ero rangan kompressio- ja vääntövoimissa eri tavoilla nostettuna.





Vahva mielipiteeni, on ettei noilla kompressio- ja vääntövoimien eroilla ole mitään merkitystä normaali arki- ja työelämässä. Tottakai nostaessasi normaalia raskaampaa taakkaa, on mahdollisuus, että kuormitus nousee liian suureksi. Silloin voit loukata itsesi, nostat sitten kumarassa tai kyykyssä. Mutta jos progressiivisesti kehität kykyäsi nostaa raskaita kuormia, kehosi tottuu siihen ja voit tehdä sen turvallisesti lähes millä tekniikalla vaan.



Eli rankaan kohdistuvat voimat ovat suunilleen samat, vaikka nostetaan "neutraalilla" selällä. Ei ole siis syytä sanoa, että kumpikaan näistä nostotavoista olisi toista parempi. Meidän ei pitäisi luoda pelkoa asiakkaisiin sanomalla, että selän pyöreys fleksiossa on pahasta.

Milloin fleksiota siis tulisi välttää? Joskus saattaa olla tarpeen välttää fleksiota, kun selkä on herkistynyt aistimaan kipua selkää pyöristäessä, silloin voi olla paikallaan opetella vaihtoehtoisia tapoja käyttää selkää. Senkin kuitenkin tulisi olla väliaikaista ja sille yksilölle ominaiset liikemallit olisi rakennetteva takaisin niin pian kuin mahdollista. Joissakin urheilulajeissa myös optimaalinen voimantuotto saattaa vaatia fleksion välttämistä, mutta sen ohjeistaminen on valmentajan, ei fysioterapeutin asiaa.


Mikäli nostaminen kiinnostaa enemmän, niin tässä pari hyödyllistä kirjoitusta:

Does keeping your back straight really prevent injury? WA researchers investigate

PainScience: Don't worry about lifting technique

Greg Lehman: Revisiting the spinal flexion debate: Prepare for doubt


Toimistotyö

Mielenkiintoista on, ettei tutkimusten valossa istumisellakaan ole suoraa linkkiä selkäkipuun. Rangan kuormittumisen erot ovat vähäisiä eri tuoleissa istumalla, itseasiassa hyvässä ryhdissä istuminen nostaa rankaan suuntauvaa kompressiovoimaa kaikilla tuoleilla, yhteensä keskimäärin noin 11% verran.  Istuessa kehoon kohdistuu muutenkin niin matalankuormituksen voimia, ettei ne itsessään ole haitallisia. Yleensä asennon tuntuessa epämukavalta, tai siinä on ollut liian pitkään, ihmisellä on taipumus vaihtaa asentoa.  Meillä ei myöskään ole tiedossa, onko nämä rankaan kohdistuvat voimat edes haitallisia, istuessa ne ainakin on niin vähäisiä, että sanoisin tuskin. Mielenkiintoista on, että röhnöttäessä välilevyt näyttäisi nesteytyvän parhaiten.

Faktaa kuitenkin on, että me ei tiedetä yhtään onko välilevyn nesteytyksellä, kompressiovoimilla, selän nivelkulmilla tai millään muullakaan biomekaniikalla mitään merkitystä kipuun. Se ranka malli, jossa alaselässä kuuluisi säilyttää aina notko, rintarangassa pieni pyöreys ja niskassa taas notko on auttamatta jäänyt ajastaan jälkeen. Kukaan ei voi sanoa tieteeseen nojaten, että se on parempi asento kuin joku muu. Sillä saattaa olla merkitystä ulkonäön kannalta, mutta se ei linkity kipuun.

Lähtötilanne

Meillä on siis käsillä tilanne, että nostaessa

• Emme pysty pitämään alaselkää fleksoitumatta (pyöristymättä)
• Emme pysty merkittävästi vähentämään rankaan kohdistuvia voimia asennolla
• Emmekä tiedä onko noilla kahdella edellämainitulla tekijällä edes mitään väliä. Selkä on vahva rakenne.

Ja istuessa

• Tuolin vaikutus rankaan kohdistuviin voimiin on minimaalinen
• Asennon merkitys näihin voimiin on minimaalinen
• Röhnöttäminen nesteyttää paremmin välilevyjä
• Paljon istuvat eivät ole suuremmassa selkäkipu riskiryhmässä kuin vähemmän istuvat

Mikä siis on mahdollisuus, että työelämään viedyt työasentointerventiot toimivat ennaltaehkäisevästi? Lähtökohtaisesti sanoisin jo, että tämän tiedon valossa siellä on aika vähän korjattavaa.

Aiheesta on kuitenkin tehny paljon tutkimuksia ja jopa laajoja katsauksia on paljon saatavilla, tsekataas seuraavaksi niiden sisältöä.

Interventiotutkimukset

Tässä katsauksessa tutkittiin maassa makaavan tavaran nostamisesta tehtyjä tutkimuksia. Loppupäätelmä oli, että on mahdoton sanoa mikä tekniikoista on paras, kyykky, puolikyykky vai kumara. Sen sijaan päätelmä oli, että tekniikan korjaamisessa pitää olla varovainen, koska se muuttaa kauan harjoiteltua ja kehitettyä liikkumismallia ja voi näin ollen olla vammariski.


Tässä, osin suomalaisvoimin, tehdyssä katsauksessa tutkittiin ergonomiainterventioiden vaikutusta selkäkipuun tai sairaspoissaoloihin. Mukana oli 6 RCT:tä ja 5 Cohort Studya. Kontrolliryhmän ihmiset tekivät harjoitteita tai käyttivät vöitä. Loppupäätelmä oli ettei näiden ryhmien välillä ollut eroja, joten ei ole näyttöä, että nostotekniikan ohjaaminen vähentäisi selkäkipuja tai sairaspoissaoloja.


Tässä aivan tuoreessa jättimäisessä katsauksien katsauksessa todettiin, että ainut tapa ennalta ehkäistä selkäkipuja on liikunta/harjoittelu, joko ergonomia interventioiden kanssa tai ilman.


Tässä tuoreessa katsauksessa tutkittiin, miten sairaanhoitajien selkäkipuja voisi välttää. Mikään tapa yksittäin ei ollut ylivoimainen. Lievää näyttöä oli venyttelyohjelmasta ja työskentelytapojen ja selkäkoulun yhdistämisestä.

Tässä tuoreessa katsauksessa tutkittiin mitkä interventiot toimivat niskakipuihin. Harjoittelusta niskakipujen vähentämisessä on vahvaa näyttöä, mutta ergonomiainterventiot todettiin tehottomiksi.


Tässä katsauksessa todettiin ergonomiasta on ainoastaan hyvin heikkoa näyttöä selkä- ja niskakipujen ennaltaehkäisyssä.


Lopputulos

No ei yllättänyt. Jos tulipaloa ei ole, sitä ei tarvitse sammuttaa. Asennonohjauksia, nostotekniikan opettelua, uusia tuoleja jne. ohjataan sen takia, kun niin on tehty aina. Ei sen takia, että ne olisivat erityisen tehokkaita estämään tai hoitamaan tuki- ja liikuntaelinongelmia. Työpaikallasi voit nostaa sen laatikon maasta ihan sinulle ominaisella tavalla ja työpisteen säätöjen kanssa suosittelen tekemään olostasi mukavan.


Loppusanat

Ergonomia on paljon muutakin kuin työasentojen ohjausta, työpaikkakäynnit ovat tarpeellisia sillä siellä voidaan kartoittaa, valaistus, äänitaso, koneiden sijoittelu, työvaiheiden suunnittelu, jopa johtaminen. Tiesitkö, että yksi suurimmista selkäkivun riskitekijöistä on työtyytymättömyys?

Töissä istuminen ei mielestäni ole suuri ongelma, mutta jos siihen liittää vähäisen liikunnan ja passiivisen elämäntyylin muuten, alkaa olla jo monta riskitekijää käsillä. Tänä päivänä valtaosa meistä joutuu istumaan kahdeksan tuntia päivässä. Se vaatii vastapainoksi liikettä ja liikuntaa. WHO:n liikuntasuositus työikäisille on:

• 150 minuuttia kohtuullisen rasittavaa tai 75 minuuttia erittäin rasittavaa aerobista liikuntaa viikossa. Sen voi suorittaa monessa osassa, kuitenkin vähintään 10 minuutin erissä
• Lihasvoimaharjoittelua tulisi tehdä vähintään 2 kertaa viikossa, tämä ei välttämättä vaadi salille menoa, kotona tehty kuntopiiri toimii myös hyvin.

Yksi asia mikä minua on myös monesti ihmetyttänyt on, että raskaan työntekijöiden ei tarvitse harrastaa muuta liikuntaa, koska he tekevät jo raskasta työtä. Tämä ei minun päätelmän mukaan pidä täysin paikkaansa. Jos töissä tulee ne kaikista raskaimmat suoritukset, se tarkoittaa sitä, että ne työsuoritukset ovat jo maksimiraskaita suorituksia. Kun nämä maksimiraskaat suoritukset toistuvat päivästä toiseen ja niin sanottua kuntoreserviä ei ole, todennäköisesti tulee jotain kipuja tai terveysongelmia. Eli mielestäni myös raskasta työtä tekevien kannattaisi hankkia sitä kuntoreserviä kuormittamalla kroppaa välillä yli sen työvaatimuksen.

Keho on vahva ja kestää aikamoisiakin voimia. Selkä- ja niskakivun kannalta merkittävimpiä asioita, joita voit tehdä ennaltaehkäisevästi on: Harjoittelu, lepo, sosiaaliset kontaktit, stressin vähentäminen, uni ja onnellisuus. Helppo sanoa, mutta mitä sinä voisit tänään tehdä, jotta otat askeleen tuohon suuntaan?


Kiitos lukemisesta!

-Jussi Kurronen

Pohjallisteollisuuden suuri huijaus: Nilkan neutraaliasento

Olen kärsinyt viime aikoina vähän motivaation puutteesta kirjoittamista kohtaan ja enimmäkseen häärännyt muiden projektien parissa. Edelleen kuitenkin lämmittää mieltä kirjautuessa nähdä, kuinka paljon blogilla on lukijoita. Kiitos teille ketkä olette jaksaneet lukea kokonaisen tekstin.

Tällä viikolla tuli kuitenkin vastaan aihe, jota minun on pakko tarkastella vähän kriittisemmästä näkökulmasta.

Tiedän pohjallisista jonkin verran, sillä olen saanut työskennellä loistavien alaraaja-fysioterapeuttien kanssa, mutta en väitä tämän olevan mikään vahvin osa-alueeni. Olen skeptinen pohjallisten tekemistä kohtaan, koska niihin päätyminen on mielestäni aina enemmän tai vähemmän arpapeliä. Pääni kääntämiseen oli tarvittu syvällistä tietoa ja hyviä evidenssejä, ne jäi saamatta.

Väittämät

Väitetään, että 75% väestöstä kärsii jalan virheasennosta. Tämä lukema on ihan hatusta heitetty ja se voisi olla ihan yhtä hyvin 0% tai 100%. Pystyäksemme määrittämään virheasennon, meillä pitäisi olla jonkinlainen konsensus, mikä on se "oikea" asento - ja meillä ei ole. On aika old-schoolia ajatella, että subtalaarinivelen neutraaliasento on "oikea" asento, eikä sille löydy näyttöä. Meillä on näyttöä, että pronaatio ei ole loukkaantumisriski noviisijuoksijoilla, vaan itseasiassa vammat näyttäisivät laskevan pronaation lisääntyessä. Ja vaikka me pystyttäisiinkin väittämään, että nilkan neutraaliasento on jalan kingi, niin mistä se mitataan ja millä tavalla? Ei ole yhtään luotettavaa testiä millä me voidaan nilkan neutraaliasento määrittää. Ja sitten pitäs vielä miettiä mistä nivelestä, kun nilkassakin niitä piisaa. Hankalaksi menee. Todetaan vaan, että nilkan "oikeaa" asentoa ei ole olemassakaan ja that's it. Ainiin ja sitten vielä kärsii.... No ei kärsi.


Sanotaan, että myös kaikki selkäkipuiset (tai ne 75% joilla on nilkan virheasento) tarvitsee pohjalliset, siitäkin huolimatta, että asiasta on olemassa Cochrane -katsaus, joka toteaa, ettei pohjallisilla vältetä selkäkipuja, eikä selkäkivun hoidosta voida tehdä päätelmiä. Mutta kuitenkin kaikki jalka- ja selkäkivut pitäisi hoitaa pohjallisilla niiltä 75-prosentilta kenellä on se nilkan virheasento (mitä siis ei voida määrittää!?).

Pohjallisilla nilkan korjaaminen neutraaliasentoon, ja sitä kautta ongelmien väheneminen on kyseenalaista. Pohjallisvalmistajat lupaavat kuun taivaalta ja mielellään kertovat, miten koko kehon asento parantuu. Tutkimukset ovat kuitenkin hataralla pohjalla. Seuraavassa yksi tuore esimerkkitutkimus, jota mielellään käytetään perustelemaan pohjallisten tarvetta.


Tutkimus

Alkuperäisen tutkimuksen saa tästä. Tutkimuksessa oli siis tutkittu nuorilla miehillä, iho markkereilla mihin suuntaan mikäkin nivel kääntyy ja käytetty voimalevyä alla. Tutkimus tulos oli, että pohjallisella jalkaterän etuosan eversio vähenee kolme astetta. Tibian muutokset olivat vähäisiä (jos nyt jonkun mielestä kolme astetta on paljon).

Muutama huomio:

-Tutkimuksen koeryhmä oli yksitoista (11!) koehenkilöä, kaikki nuoria miehiä. n on aivan liian pieni yhtään minkäänlaiseen johtopäätökseen. Ja tutkimuksen homogeenisuuden vuoksi sitä ei nyt ainakaan voi soveltaa muihin väestöryhmiin. (Tämä todettu myös tutkimuksen pohdinnassa)

-Tutkimuksessa oli käytetty "liiallisen pronaation" määrittämiseen ainoastaan naviculare drop testiä. Se ei kerro mitään, mitä tapahtuu liikkeessä, se kertoo ainoastaan putoaako naviculare paljon vai vähän. Liikerajoituksia tai liikekontrollia ei tutkittu mitenkään. (Greg Lehman puhuu tästä aiheesta lopussa olevalla podcastilla ajassa 44:00->)

-Miten jalan pitkittäisholvin käyttäytyminen? Onko pes planus rakenteellinen vai toiminnallinen? Myös lonkan anatominen rakenne voisi kertoa jotakin lisää.

-Markkerit ei ole luotettava tapa tutkia kinematiikkaa, voi olla että pelkkä iho liikkuu, tai ainakaan se ei kerro koko totuutta (joka käy tämän tutkimuksen pohdinnassa selväksi)

-Forefoot-hindfoot dorsifleksio lisääntyi testin aikana, lähtökohtaisesti en pitäisi tätä mitenkään positiivisena, mutta pitäisi tietää tarkemmin mitä tällä tarkoitetaan.

-Koska ihmisellä on taipumus adaptoitua, olisi kiinnostavaa tietää näkyvätkö nyt mitatut muutokset vielä kuukauden pohjallisten käyttämisen jälkeen.

Ja sitten ehkä tärkeimmät:

-Kaiken kaikkiaan muutokset pieniä, onkohan kliinistä merkitystä?

-MITÄ TAPAHTUU KIVULIAAN JALAN TILANTEESSA?


Eli kaiken kaikkiaan tämän tutkimuksen perusteella paino siirtyy hieman mediaalisemmin (tosin edelleen n on aivan liian pieni), kuka sanoo, että se on hyvä juttu? Miten tätä tietoa voidaan soveltaa? Johtopäätöksen oli tutkimuksen tekijätkin jättäneet tekemättä, sillä tästä tutkimuksesta ei sellaista voida vetää.

Eli mielestäni arveluttavaa käyttää tällaista tutkimusta perusteluna, että ihmisille pitää myydä tuhansia pohjallisia vuodessa. Eikä varsinkaan tämä selitä mitään kantaluusta ylöspäin, koska jalkaterän takaosassa ei muutoksia juuri tapahtunut. Eli ainakaan tämän tutkimuksen perusteella ei voida väittää, että pohjalliset olisi tehokas tapa hoitaa polvi, lonkka tai selkäkipuja, koska niistä ei mitattu muutoksia. Eikä tämän tutkimuksen pohjalta kenestäkään tullut sinistä ukkelia.

Loppujen lopuksi suunilleen sama, kuin laittaisin pari sivua Lappeenrannan sanomia kenkääni ja toteasin, että askeltaminen muuttuu pikkuisen. Sitä ei tiedetä, että hyväksi vai huonoksi, mutta muuttuu. En suosittele siitäkään vetämään mitään kovin pitkälle meneviä johtopäätöksiä.

Mitä ne tukipohjalliset sitten tekee?

Aikoinaan ajateltiin, että jos vaikka kantaluun eversio oli 4-astetta, sitä korjattiin tietynlaisella kiilalla ja asento korjaantui - se oli yksinkertaista aikaa. Nykyään kuitenkin tiedetään, että tiede asian ympärillä on paljon monimutkaisempaa - ja vajaata.

Lähde:http://www.runningwritings.com/2011/07/shoes-and-inserts-how-broken-model.html

Jalan, nilkan, polven ja lonkan biomekaniikka on monimutkaista. Se on hieman monimutkaisempaa kuin rakettitiede. Eikä pohjallisia koskeva data ole mitenkään rohkaisevaa. Usein ajatellaan, että pohjalliset korjaavat nilkan asentoa ja asettavat luut päällekäin, ja näin ollen jalka linjaa paremmin. Tätä ne ei ihan tarkalleen ottaen tee, ne eivät pysty pitämään nilkan luita päällekkäin ulkoisesti. Puhuttaessa ortoosien kinematiikasta, on ihan yhtä monta tutkimusta tukemassa väitettä, että kinematiikka muuttuu, kuin niitä joissa todetaan, ettei se muutu. Näistä tutkimuksista on siis helppo poimia sellaiset, jotka tukevat omia näkökantoja. Puhuttaessa kinematiikan muuttumisesta, voidaan melkoisella varmuudella sanoa, että se on yksilökohtaista ja jokaiselle erilainen. Emme tiedä miksi.

Tässä tutkimuksessa oli tutkittu jalan kinematiikkaa viidellä eri pohjallisella half medial, half lateral, neutral, full medial ja full lateral. Lopputuloksena suurimmalla osalla painopiste muuttui, mutta se saattoi muuttua ihan yhtä todennäköisesti lateraalisesti kuin mediaalisesti, eikä lopputulosta ollut mitenkään ennustettavissa.

Se väittämä, että kantaluun eversio johtaisi tibian lisääntyneeseen sisärotaatioon on voimakkaasti tutkittu,eikä sillekään väitteelle löydy näyttöä.

"I never see this relationship between calcaneal eversion and tibial internal rotation"        -Greg Lehman

Opittiin siis aiemmin, että nivelen konkreettisia liikkeitä on äärimmäisen vaikea tutkia, mutta yksi luotettavalla menetelmällä tehty tutkimus aiheesta on tehty. Tässä tutkimuksessa leikattiin anturit sääriluuhun ja kantaluuhun ja katsottiin miten kolmella eri pohjallisella kinematiikka muuttuu. Lopputulos: ei juurikaan muutu. Muutokset ovat pieniä, tuskin kliinisesti merkittäviä, sekä niitä oli mahdoton ennustaa koehenkilöiden välillä. (Saisikohan muuten tällaiseen tutkimukseen enää tänäpäivänä lupia...?)

Eli jalan kinematiikka siis muuttuu jollakin, toisella ei ja on mahdotonta ennustaa kenen kinematiikalle se tekee mitäkin. 

Toimiiko pohjalliset siis ollenkaan? - Se mitä pohjalliset tekee, niin ne muuttavat jalan kinetiikkaa. Eli sitä mikä lihas työskentelee milläkin tavalla, voimalla ja missä vaiheessa. Lähes kaikissa pohjallistutkimuksissa on todettu jonkin verran kineettisiä muutoksia jalan toiminnassa, mutta ne ovat tutkimusten valossa ennalta-arvaamattomia. Kuka reagoi mitenkin. Tutkimuksissakin on omat puutteensa, enkä väitä, etteikö pätevä jalkaterapeutti tai erittäin pätevä fysioterapeutti pystyisi kliinisen kokemuksen perusteella jonkin verran ennustamaan näitä muutoksia, mutta väitän sellaisten olevan harvassa. Minä en siihen pysty ollenkaan ja parhaatkaan eivät aina osu oikeaan.

"If you try align every single person to vertical, you hurt as many people as you help."

                  -Ian Griffith

Pohjallisten mukanaan tuomat muutokset eivät siis selity sillä, että ulkoinen tuki pitäisi nilkan asennossa. Ground forcen suuntautuminen on mahdoton ennustaa eri henkilöiden välillä. Muutokset luultavasti selittyvät neurofysiologian ja neuromatrixin kautta. Vähän kuin laittaisi nastan kenkään, mutta lempeämmässä mittakaavassa, aina kun jalan iho koskettaa nastaa jalkapohjasta tulee inputtia, johon lihakset reagoivat. Kuitenkin ihmisellä on taipumus adaptoitua, joten epäilen ettei muutokset edes kinetiikassa ole  kovin pitkäkestoisia. Tämä tosin vain oma epäilykseni, kun en ole nähnyt tutkimuksia, joissa olisi tutkittu kinetiikkaa ja kinematiikkaa ennen pohjallisia, heti niiden laittamisen jälkeen ja puolen vuoden kuluttua. Aika näyttää ja tutkimus kehittyy.

Selkäkivut ehdinkin jo yhdessä lauseessa kuittaamaan aiemmin, mutta miten sitten polvi kivut? Viime vuonna asiasta järjestettiin konsensus tapaaminen, jonka yhteen vedon löydät tästä. Lopputulos: Pohjallinen saattaa olla hyödyllinen lyhyellä tähtäimellä (viimeisessä kappaleessa käsitellään miksi mikä tahansa asia saattaa olla hyödyllinen), mutta muutoksilla ei välttämättä ole kliinistä merkitystä. Konsensus totesi, että pohjallinen ei ole hyödyllinen kaikille, ja mahdollisia hyötyjiä on vaikea tunnistaa. Samainen ryhmä totesi myös vähemmän nilkan vähemmän dorsifleksion olevan hyödyllistä, mutta tässä referenssinä käytetyssä tutkimuksessahan sen todettiin lisääntyvän. On tämä jalan toiminta melkoinen soppa.

Mukavuuden tunne jalkineessa on todettu olevan yhteydessä vammojen vähenemiseen, ja mikäli siis tukipohjalliset on mukavat (en ole testannut niitä vielä), voisin kuvitella kokeilevani niitä asiakkaalla joka valittaa epämukavuuden tunnetta jalkineissa, siinäkin tapauksessa kertoisin avoimesti, että ne voi tuoda takaisin, enkä tiedä auttaako ne vai ei.

Mielestäni kuitenkin selvää on, ettei oireettomia ihmisiä pitäisi pohjallisilla korjata ollenkaan. On askellus kuinka hurjan näköistä tahansa, elimistöllä on tapana adaptoitua mitä ihmeellisiimpiin liikkumismalleihin. Jos näitä jokaiselle yksilöllisiä liikkumismalleja lähdetään muuttamaan, saattaa se olla riski ylikuormitusvamman synnylle. Otetaanpa esimerkiksi Lontoon olympialaisten marathon hopeamitalisti Priscah Jeptoo ja Bostonin ja New Yorkin marathonien voittaja Geoffrey Mutai:

Kuinkohan kovaa nuo pinkoisi pohjallisilla, kun ilmankin on jo noin vauhdikasta menoa?

Yhteenveto pohjallisista:

• Emme tiedä mikä nilkan optimiasento on. Se vaihtelee eri ihmisillä.
• Kinematiikka saattaa muuttua pikkuisen, mutta on epäselvää onko muutoksilla kliinistä merkitystä. Muutokset ovat yksilöllisiä ja tutkimusten valossa mahdoton ennustaa kuka reagoi mitenkin.
• Kinetiikassa tapahtuu muutoksia, mutta muutokset ovat yksilöllisiä ja tutkimusten valossa mahdoton ennustaa kuka reagoi mitenkin.
• Pohjalliset eivät hoida selkävaivoja
• Polvivaivojen hoito on vähintään kyseenalaista
• Ihmiskeholla on uskomaton kyky adaptoitua "vääriin" liikemalleihin, jolloin ne eivät enää ole "vääriä" vaan luonnollisia. 

Bisnes

Jos korjaisin nilkan neutraaliasentoon kaikilta, joilla on "nilkan virheasento" minun pitäisi tehdä noin 225 pohjallisparia vuodessa. Siis jos minulta löytyisi sen verran moraalista joustavuutta. Kate on kova, Trumpin sanoin "It's gonna be huge, it's enormous". Puhutaan tuhansista euroista vuositasolla. Ei ole mikään ihme, että löytyy klinikoita, jotka tekevät näitä pohjallisia kaikille ja loppujen lopuksi häviäjä on kuluttaja, jolta viedään rahat, aiheutetaan vääristynyt kehonkuva ja potentiaalisesti aiheutetaan lisää kipuja. Minä rakastan tätä alaa ja tällaisesta toiminnasta kärsii kaikki alalleen omistautuneet ammattilaiset fysioterapeutit, jalkaterapeutit, lääkärit jne. Meidän täytyy tarjota asiakkaallemme parempaa tietoa, asiakkaille, jotka haluavat pohjallisia, kertoa heille avoimesti mitä pohjalliset tekee - ja ei tee.

Pohjallisbisnes on miljoonabisnesta vuositasolla. Toki on varmasti tarpeellisiakin pohjallisia ja nyt käsittelen vaan ajatusta siitä, että nilkan voisi ohjata neutraaliin ja sitä kautta vähentää kehon kuormitusta. Jokatapauksessa meillä jokaisella on joku tuttu, jolla on käytössä tukipohjalliset, todennäköisesti monella heistä turhaan.



Tulokset

Vaikka kritisoin monia teorioita, en koskaan väheksy kenenkään kliinistä menestystä. Uskon, että asiakas jolla on ongelma, jolle tarjotaan selitystä ja annetaan toivoa, myös tulokset ovat hyviä lyhyellä aikajänteellä. Eli fysioterapeutti voi tarjota valheellisen selityksen asiakkaalle ja tarjota ratkaisua, joka johtaa hyvään lyhyen tähtäimen tulokseen, mutta samalla luodaan virheellinen kuva kehosta ja sen herkkyydestä. Faktaa kuitenkin on, että ihmiskeho on erittäin vahva ja sillä on uskomaton kyky mukautua muuttuviin olosuhteisiin. Mutta koska "ongelma" kuitenkin yleensä on jossakin (tavallisesti kudoksen rasituksen sietokyvyssä ja/tai kuormituksessa), ongelma ei poistu pitkällä aikajänteellä, samalla asiakas on menettänyt kyvyn korjata itse ongelmaansa, koska se "nilkan virheasento" on niin paha, ettei edes pohjallinen pysty pitämään luita linjassa, kroonistumisen riski on suuri.

Tätä sama ilmiötä tavataan kaikkien manuaaliterapiamuotojen ympärillä. Teen itse paljon töitä urheilijoiden kanssa, ja siellä jos missä on paljon kaikenlaisia käsityksiä kropasta ja sen toiminnasta. Urheilijat ovat kovia huollattamaan itseään ja ovat keskimääräistä kiinnostuneempia omasta kehosta, jonka takia he imevät kaikki teoriat muistiinsa. Urheiluhommissa nikamat on jatkuvasti lukossa, nilkat on jatkuvasti lukossa, lihas"jumeista" nyt puhumattakaan, teippiä tarvitaan milloin mihinkin, sillä ei ole niin merkitystä tekeekö se teippi mitään vai ei. Mikä meidät tähän on ajanut? Kaikki interventiot, joilla ei ole mitään tekemistä ihmisen toiminnan kanssa tai ovat korkeintaan arpapeliä.

Minun mielestäni järkevin tapa hoitaa ihmistä on jakaa tietoa, joka on totta, säädellä kuormitusta ja vahvistaa rakenteen kuormituksen sietokykyä. Esimerkiksi siihen "plantaarifaskiittiin" minun hoito on, selvittää mikä tähän on ajanut, jakaa tietoa ongelmasta, mahdollisesti säädellä hieman nosiseptiota (esim. kantavaimennus) ja kuormittaa niin perkeleesti. Neutraaliasentopohjalliset ei todennäköisesti tulisi mieleenkään.

Tältä tämä jäävuori valitettavasti monesti näyttää. Jokainen voi miettiä mihin kohtaan pohjalliset kuuluu.  [kuva twitteristä]

Miten odotukset vaikuttavat kipuun?
Tästä on olemassa loistava artikkeli How expectations shape pain? , jos et vielä ole lukenut ja työskentelet kivuliaiden ihmisten kanssa, suosittelen lukemaan. Saat sen tuosta linkistä.

Niin kuin annoin aiemmin ymmärtää hyvä onnistumisprosentti lyhyellä tähtäimellä näiden pohjallisten kanssa selittyy odotusten kautta. Ihmisellä on kipu, tarjoat teorian ja kerrot pystyväsi sen korjaamaan, asiakas ostaa ajatuksen ja ollaan jo aika pitkällä. Tiedämme, että odotukset vahvistavat placeboa ja pystymme toiminnallisella magneettikuvantamisella todentamaan aktiivisuuden vähenemistä insulassa, talamuksessa ja anterior circulate cortexilla, eli kipu prosessoidaan pienemmäksi. Tutkimukset ovat todenneet, että positiiviset odotukset voivat blokata nosiseption jo selkäytimessä, eli viesti ei edes välity aivoihin asti. Helppo ymmärtää miksi pohjalliset saattaa olla hyvin tehokkaat, vaikka teoria niiden taustalla olisikin järjeton. 

Jos haluaa viedä pohjallisarpajaiset tieteelliselle tasolle, niin meillä on myös tutkittua tietoa ketkä reagoi placebohoitoihin parhaiten. Parhaimman vasteen saa todennäköisesti ihmiseltä joka on optimistinen ongelmastaan, ei ole masentunut, voimakkaampi palkitsemis järjestelmän toiminta (voit kysellä vaikka riippuvuuksista), usko pohjallisten toimivuuteen, sen lisäksi runsas harmaa aine etuotsalohkon cortexilla, mutta sitä nyt on kliinisesti vähän hankalampi todentaa. Jos näitä merkkejä on ilmassa, niin pohjallisella luultavasti tulee hyvät lyhyen tähtäimen tulokset.

Kääntäen jos ihminen käyttää kenkiä ja pohjalliset unohtuu mahdollisesti kipua kehittyy. Ja koska nilkassa tuskin tapahtuu suuria muutoksia, asiakas on tuomittu myös loppuelämän pohjalliskoukkuun (asiakasta muistutetaan vuosittain, että tarvitset uudet pohjalliset). Vähän niinkuin tilaisit ajatuksissasi elinikäisen tilauksen Seuraa puhelinmyyjältä, kukaan ei sitä tarvitse mutta maksaa 100€ vuodessa.


Loppusanat

Fysioterapiassa on säännöllisin väliajoin kaikenlaista hölynpölyä, jota myydään fysioterapiaklinikoille ja asiakkaille. Toiset niistä vaihtuvat useammin kuin toiset, mutta lopputulos on suunilleen sama, niillä saadaan juuri odotusten takia  hyviä lyhyen tähtäimen tuloksia, harvemmat kuitenkaan pääsevät pyvyästi kuntoon näillä menetelmillä.

Tämä blogitekstini käsittelee nimenomaan nilkan neutraaliasentoa ja siihen tähtäämistä, ymmärrän että taitavat ja kokeneet jalkaterapeutit pystyvät mahdollisesti ennakoimaan tapahtuvia muutoksia hieman paremmin, kuin tämä blogiteksti antaa ymmärtää. (Jalkaterapeutit muuten kouluttautuvat 4 vuotta alalle, kun näiden pohjallisten tekemiseen tarvitaan puolen päivän koulutus).

Tämä blogi ei käsitellyt pohjallisia sairauksien hoidossa, esimerkiksi diabetes tai reuma.

Kuuntelen mielelläni mielipiteitä ja mikäli olen mielestänne jossakin väittämässä väärässä, niin korjatkaa, muutan mielelläni mielipiteitäni.


Kiitos lukemisesta ja Hyvää juhannusviikkoa kaikille!

-Jussi Kurronen
@ftkurronen


Jatkolukemiseksi suosittelen:

The myths of foot orthoses

Pain Sciense: Orthotics review

Podcasteja:

TPM Podcast: The myth of "over pronation" with Ian Griffith

TPM Podcast: Biomechanics and pain: The ongoing dilemma with Greg Lehman

Webinaari;

Jalkaterän kinetiikkaakin voidaan ( tutkitusti) korjata hallitusti harjoittelemalla.

Miten kipu aistitaan?

Olinkin välillä unohtanut koko blogin kirjoittamisen, enkä ollut itsekään piipahtanut blogissa kuukausiin, mieltä lämmittävää oli huomata, että kävijöitä on edelleen useita kymmeniä päivässä. Kiitos siitä! Ehkä siis kirjoitan jotain uutta. Kirjoitan pari seuraavaa tekstiä kivusta.

Kivun tuntemus on aihealue, joka on viimeisen noin 15 vuoden aikana ottanut valtavia harppauksia. Minä puhuisin aihealueesta, jossa tiede on edistynyt eniten, mutta katson asiaa toki puolueellisten lasien läpi, koska minun mielestäni ihminen on vaan niin ihmeellinen kokonaisuus.

Yksi opittu asia on, että kipukokemus on aina henkilökohtainen. Eri ihmiset kokevat hyvin eritavalla saman kipua tuottavan ärsykkeen. Kipu on aivojen luoma kokemus kaikesta mitä ympärillä tapahtuu. Yritän tämän monimutkaisen asian tähän blogiin mahdollisimman yksinkertaisesti kirjottaa. Katsotaan onnistuuko.

Mikään ihmisen havainnoista tai kokemuksista ei ole yksioikoinen, kaikki kokemukset muodostuvat monimutkaisen prosessin kautta. Meistä luultavasti kaikki ovat nähneet erilaisia visuaalisia illuusioita. Muistetaan parin vuoden takainen mekko-case, minkä värinen kuvan mekko oli: sininen vai kultainen (se oli sininen). Normaalisti näemme asioita melko samalla tavalla, vaikka kiinnitämmekin huomiota eri asioihin.

On myös olemassa havaintoja jossa aivot tekee virhetulkintoja, kuten tämä kuva:

Väitän, että suurin osa lukijoista näkee alemman palikan vaaleampana, vaikka ne todellisuudessa ovat saman väriset (voit todentaa asian laittamalla vaikka sormen laatikoiden väliin). Mistä siis johtuu, että aivot tulkitsevat laatikot erivärisiksi? -Se johtuu aivojen kyvystä käsitellä tietoa millisekunneissa. Aivosi noteeraa heti varjostuman, vaalentuman alemman laatikon yläosassa, tekee johtopäätöksen mistä suunnasta valon täytyy kohdistua ja arvelee alemman laatikon olevan vaaleampi. Ja vaikka olet jo todentanut testaamalla, että laatikot itseasiassa ovat samanvärisiä, aivosi väittävät sinulle vieläkin päinvastaista. Mielenkiintoista.

Aivot käsittelevät kipua samalla tavalla.

"Mitä kipu on?" vaikuttaa äkkiseltään yksinkertaiselta kysymykseltä. Joku voisi sanoa, että kehon tapa kertoa, että joku paikka on vaurioitunut. Entäs sitten amputoidun raajan haamukivut? Entäs kivuton luun murtuma?

Kivun voisi määritellä kutakuinkin näin: Kipu on epämukava tuntemus, joka saa meidät lopettamaan jotakin tai muuttamaan käytöstämme joidenkin asioiden suhteen. Emme enää ajattele kipua kudosvaurion mittarina. Kipu on erittäin kehittynyt elimistön suojamekanismi, jonka tehtävä on suojella meitä aiheuttamasta vahinkoa itsellemme.

Vartalossamme on joka puolella vapaita hermopäätteitä, jotka aistivat lämpötilaa, kemiallisia ärsykkeitä ja painetta. Näitä hermopäätteeitä kutsutaan nosiseptoreiksi, ne lähettävät vaaraviestin ensin selkäytimeen ja siitä aivoille, ne eivät kuitenkaan välitä kipua, koska kaikki kipu muodostuu aivoissa (tai ainakin tällä hetkellä se näyttää siltä).

Kipu siis ei tule nilkasta, jonka nyrjäytät vaan se on aivojen päätelmän lopputulos, paljonko kipua tässä olisi nyt hyödyllistä tuntea. Kivun määrään vaikuttaa tietenkin se viesti mitä tulee nosiseptoreista, mutta sen lisäksi kivun määrään vaikuttavat myös kaikki muut asiat, jotka tiedämme tai olemme oppineet, kuten odotukset, aiemmat vammat, kulttuuriset ja sosiaaliset asiat, uskomukset ja muu aistijärjestelmästä tuleva tieto, kuten se mitä me näemme tai kuulemme.

Aivot muodostavat kivun. Minne kipu muodostetaan ja millä voimakkuudella, on aivojen "paras mahdollinen arvaus" vallitsevasta tilanteesta, johon vaikuttaa kaikki edellä mainitut asiat. Useimmiten aivot saavat kivun paikan oikein, mutta joskus menee metsääkin, esimerkiksi suojelemme jalkaa, vaikka todellisuudessa selkä tarvitsisi suojelua.

Esimerkki:

Teen mökillä metsähommia ryteikössä flipflopit jalassa. Tunnen, että jokin nipistää jalkaani, mutta samantyylisiä nipistyksiä on tuntunut pitkin päivää ja aivoni päättävät, että se oli oksa tai joku muu harmiton raapaisu. Kipu vaimenee samantien ja metsähommat jatkuu. Kun lopulta tulen pois metsästä, huomaan jalkani turvonneen ja siinä on kaksi vierekkäistä reikää - kyy. Kipu palaa välittömästi, jalka kipeytyy ja joudun hoitamattoman kyyn pureman takia sairaalaan.

Seuraavana kesänä koen samanlaisen nipistyksen kulkiessani metsässä. Kipu on heti paljon voimakkaampaa, etsin epätoivoisesti maasta käärmettä - näen tumman kiemuran. TAAS!! Kaadun maahan ja alan kaivamaan kyypakkausta (mikä nykyisin kulkee aina mukana). Tämän tohinan aikana huomaan, että se oksa olikin keppi eikä kyy. Ei jalassa näy mitään pisteitä, ainoastaan pieni raapaisun jälki. Kipu loppuu nopeasti, enkä viitsi kenellekään kertoa metsässä käydystä kuolinkamppailusta.

Tässä esimerkissä se on kipu, joka saa minut kaatumaan maahan (että lihaspumppu menee pois päältä, eikä myrkky pääse leviämään) ja kipu on myös se joka saa minut etsimään sen kyypakkauksen (laimennetaan myrkyn vaikutusta). Kipu myös lopulta passittaa ihmisiä hakemaan apua oireisiinsa.

Aina, kun nosiseptoreita pitkin välittyy viesti aivoille, avojen täytyy pohtia:

1. Kuinka vaarallinen tilanne on?
2. Mitä pitäisi tehdä?

Mikäli aivot päätyvät johtopäätökseen, että tilanne on vaarallinen, kivun voimakkuus nousee. 

Tiedämme myös, että voimme nostaa kivun määrää antamalla keholle mitä tahansa viestejä, että jokin on vaarallista. Tämä on terveydenhuollon ammattihenkilöiden syytä muistaa. Australialaiset tekivät tutkimuksen, jossa henkilö oli koehuoneessa yksin ja hänelle laitettiin iholle -27 asteinen rautakappale, kaikki koehenkilöt tunsivat kipua. Mielenkiintoista oli kuitenkin, että ne joille oli samaan aikaan näytetty punaista valoa tunsivat enemmän kipua kuin ne, joille oli näytetty samaan aikaan sinistä valoa. Punainen edustaa elämässämme vaaraa ja saa aistimme toimivaan tarkkaavaisemmin.

Onko siis kivun ja itsemme suojelun kannalta aivot ainoa merkityksellinen tekijä ja ääreishermostolla ei ole mitään roolia? Ei, asia ei ole niin yksioikoinen. Nämä vaaranaistimet, nosiseptorit, toimivat ikäänkuin aivojen silminä, samalla tapaa kuin alun visuaalisessa illuusiossa. Kyllä silmät näkee, että kappaleet ovat samanvärisiä, mutta aivot tekevät silti omat johtopäätöksensä. Kun satutamme itsemme nosiseptorit ovat ensimmäisenä puolustamassa meitä, ja kaikissa tapauksissa emme tarvitse edes aivojen päätöstä itsemme suojelusta, esimerkiksi suojarefleksissä kun laitamme käden kuumalle hellalle, vedämme sen pois ennenkuin viestiä koko tapahtumasta on mennyt aivoille, kipu muodostuu jälkikäteen.

Miten kipu siis toimii tosielämässä ja oikeilla ihmisillä? Yksinkertaistettuna: mikä tahansa todiste aivoille siitä, että tilanne on vaarallinen ja jonkinlainen suojakäyttäytyminen olisi tarpeen, lisää kivun voimakkuutta. Mikä tahansa todiste aivoille siitä, että tilanne ei ole vaarallinen laskee kivun voimakkuutta. Niin yksinkertaista se on.

Kun hoidamme kipua, meidän on siis lisättävä asiakkaan turvallisuuden tunnetta. Nosiseptorit voidaan laittaa pois päältä lääkityksellä, mutta voimme hoitaa kipua myös aktivoimalla elimistön omia mekanismeja. Tässä voi käyttää mitä tahansa mikä lisää turvallisuuden tunnetta, yleisimmin opetus kivusta, harjoitteet, pysyminen aktiivisena, turvalliset ihmiset ja paikat.

Tehokas tapa hoitaa kipua on häirintä. Eli tehdä aivoille jotakin mielenkiintoisempaa tekemistä kuin kipu. Kivun tutkimisen johtava professori, Lorimer Moseley, sanoo että ainoastaan tajuttomana tai kuolleena oleminen on tehokkaampaa kivun hoitoa, kuin aivojen häirintä. Puhumme asiasta lisää seuraavassa blogissa.

Seuraavassa blogissani käsittelen kroonista kipua ja sen kanssa toimeen tulemista. Kroonisessa kivussa kivunaistimismekanismit (onkohan se yhdyssana?) herkistyy ja häiriintyy, meistä tulee ylisuojelevia kivuliasta aluetta kohtaan. Krooniseen kipuun ei ole lähes koskaan nopeaa ratkaisua vaan se on matka, jossa aivot pitää ohjelmoida uudelleen.


Kiitos lukemisesta! Lopussa vielä pari hyödyllistä videota kivun toiminnasta.


-Jussi Kurronen
@ftkurronen

TEDxAdeleide  Lorimer Moseley - Why Things Hurt? (Youtube)
Ja samaa asiaa hieman laajemmin:
Lorimer Moseley: Pain. Is it all in mind? (Youtube)

Ja mikäli kivun syvällisempi ymmärtäminen kiinnostaa tai olet alan ammattilainen, suosittelen
Lorimer Moseley, David Butler: Explain pain -kirjaa

Tiger Woodsin surullinen, mutta opettavainen tarina

Lähde: http://nyulocal.com/city/2015/02/12/tiger-woods-made-bold-move/

Tiger Woods on yksi eniten arvostamistani urheilijoista kautta aikojen. Tapa jolla Tiger dominoi kansainvälistä golfia 2000-luvun taitteessa oli jotakin käsittämätöntä. 14 Major voittoa (97-08), 79 PGA voittoa, 623 viikkoa maailmanlistan kärjessä, ensimmäinen urheilija joka tienasi urallaan yli miljardi dollaria. Huikea urheilija.

Nyt mestari on lyöty polvilleen. Tänä vuonna Woods missasi cutin kolmessa neljästä Major turnauksesta ja osallistui ainoastaan 11 kilpailuun. Viime vuonna Tigerille kertyi vain seitsemän turnausta. Maailman ranking sijoitus on tippunut jo 400. paikkeille. Mies täyttää tässä kuussa (30.12) 40-vuotta ja on uransa kovimman paikan edessä. Selkäkivut ovat ottaneet niskalenkin.

Raotan tässä blogissani verhoa terveydenhuollon ammattilaisten keskusteluihin kulissien takana. Lainaamani henkilöt eivät ole tavanneet Tigeria henkilökohtaisesti, kannanotot perustavat Tigerin ja hänen tiiminsä julkilausumiin, jotka voivat olla totta tai sitten ei.

Lehdistötilaisuus

1.12.2015 Tiger Woods piti lehdistötilaisuuden Hero World Challengen yhteydessä Albany Golf Clubilla Bahamalla. Artikkeileita siitä julkaistiin lähes kaikissa suurimmissa medioissa:

BBC: Tiger Woods says he has 'nothing to look forward to'
3 News: Tiger Woods uncertain about his future 
Washington Post: Tiger Wood's latest press conference is a master class in sadness

Lainauksia paluusta:
"I have no answer for that, and neither does my surgeon or my physios, there is no timetable"

"It’s just taking it literally just day by day and week by week and time by time."

"There's nothing I can look forward to, nothing I can build towards. Where's the light at the end of the tunnel? I don't know"

"I'm hoping I can get out here and compete against these guys. I really do miss it."

Lainauksia kuntoutuksesta:
"I walk and I walk. I'm just walking, and that's it,"

"It has been two months since I hit a golf ball — “a chip shot left handed” — I pass most my time playing video games."

Lainauksia tulevaisuudesta: 
"First step is getting healthy enough to play soccer with my two children, if I can get to that, then we can start talking about golf."

"But let me get to where I can pass the time and really be a part of my kids’ life in the way that I want to be part of it physically, not just as a cheerleader."

Todella surullista luettavaa.


Ensimmäinen leikkaus maaliskuu 2014

Tiger Woodsin selästä alkoi tulla tietoja julkisuuteen viime vuoden alussa. Maaliskuussa 2014 Tigerin selkä leikattiin operaatiolla "micro-discectomy", jossa hermojuuren ympäriltä poistetaan pieni määrä luuta ja/tai välilevyä, joka tekee hermojuurelle tilaa parantua. Tavallisesti sitä käytetään välilevypullistumien hoidossa.

Spekulaatiota tämän leikkauksen ympärillä aiheutti, että Tigerin tiimin tiedonanto perustui ensinnäkin ainoastaan magneettikuva löydöksiin, jotka korreloivat huonosti selkäkivun kanssa. Tutkimukset osoittavat, että aikaisen vaiheen magneettikuva lisää toimintakyvyttömyyttä, lisää kustannuksia ja johtaa helposti leikkauksiin, jos magneettikuvaa ei soviteta tarkasti potilaan oirekuvaan ja kommunikoida siitä tarkasti (lähde, lähde). Ja vaikka magneettikuvista löytyisi oirekuvaan sopiva löydös tulisi kaikkien biopsykososiaalisten asioiden olla osana tutkimista, kliinistä päättelyä ja hoitoa.

Tigerin kannalta huonompi homma, on että maaliskuussa 2014 raportoitiin ainoastaan voimakkaasta selkäkivusta, jaloista ei ollut mitään puhetta. Kuitenkin Tiger ohjattiin leikkaukseen "hermopinteen" takia, tarkoituksena tehdä hermojuurelle lisää tilaa. Selvästi suurinosa välilevyn pullistumista paranee itsestään ajastaan, eikä konservatiivisen hoidon ja leikkauksen välillä ole eroa pitkällä aikavälillä. Ja niilläkin, jotka eivät parane: kipu ja kyvyttömyys eivät korreloi pullistuman koon kanssa tai sen kanssa, kuinka paljon hermojuuri on puristuksissa. Siitä voidaan päätellä, että muitakin kipumekanismeja voi olla mukana (lähde).  Micro-discectomy on hoito tapauksessa, jossa hermopuristus aiheuttaa eteneviä neurologisia oireita tai cauda equina oireita. Micro-discectomy ei ole leikkaus selkäkipuun.

Paluu kesällä 2014

Tiger oli poissa pelistä kolme kuukautta, jonka jälkeen hän teki paluun huonohkolla menestyksellä kesäkuun 23. 2014. Pitkin kesää ja syksyä Tiger valitteli selkänsä kuntoa, ja tarjosi erilaisia selityksiä, miksi selässä on oireilua.

Elokuun 3. 2014 Tiger jätti WGC-Bridgestone Invitational -kilpailun kesken 9. väylän avauslyönnin jälkeen:

"My sacrum was out of place and was put back in by the physio."

Olen aihetta sivunnut jo aiemmassa blogissani "Manipulaation merkitys selkäkivun hoidossa". Mutta kyseessä on siis vankka uskomus, joka asuu vankasti tietyissä manuaaliterapia piireissä. Tällainen uskomus etenkin ammattigolfarilla voi lisätä epävarmuutta, pelkoa ja johtaa liialliseen alueen tarkkailuun. Lantio ja SI-nivel on kehon vahvimpia alueita, jotka säilyvät useimmiten ehjänä kolareissa, missä kaikki muut rakenteet hajoavat. SI-nivel on erittäin vahvojen nivelsiteiden suojaama alue, joka liikkuu millin-pari -- on erittäin epätodennäköistä, että siellä mikään menisi aika-ajoin pois paikaltaan. Epäsymmetriat alueella ja kliinisten testien poikkeavuudet johtuvat motorisen kontrollin häiriöistä ja lumbopelvisten rakenteiden herkitymisestä. Ei siitä, että siellä olisi nivel pois paikaltaan (lähde).

"I need to strengthen my core to get back to golf pain again."

Keskivartalon "voima"harjoitteet on ollut jo pitkään valtavassa suosiossa fysioterapeuttien keskuudessa. Ja tämä johtuu käsityksestä, että keskivartaloa tukevat lihakset lakkaavat toimintansa kivun yhteydessä, joka johtaa rangan kipuihin ja haavoittuvuuteen. Tämän hetkisen tiedon valossa näyttäisi kuitenkin sillä, että kroonisessa selkäkivussa (tässä vaiheessa Tigerin kohdalla voidaan jo puhua kroonisesta selkäkivusta), stabiloivilla lihaksilla on taipumus liialliseen toimintaan, sekä vaikeuteen rentouttaa lihaksia. Joka taas aiheuttaa puristusta selän rakenteille ja johtaa häiriintyneisiin liikemalleihin. (lähde, lähde, lähde)

Sellaiset tutkimukset muutenkin puuttuvat, jotka näyttäisivät keskivartaloharjoitteiden ylivoimaisuuden selkäkivun hoidossa. Tällä hetkellä näyttäisi siltä, että kaikki aktiiviset harjoitusmuodot ovat hyödyllisiä, alleviivaten sitä, että luottamuksen kasvamisella saattaa olla tärkein vaikutus kivun vähentymiseen harjoittelun myötä. Joten terapeutilla on tässäkin mahdollisesti tärkein rooli, luoden uskoa ja luottamusta paranemiseen.

Samassa yhteydessä Tiger valitti myös selän jäykkyyttä ja koska selän jäykkyyden todennäköisin aiheuttaja on lihakset, tulee mieleen voisiko kyseessä olla kuitenkin hermostollinen pelosta johtuva suojamekanismi. Silloin relevantti harjoite ei enää olisikaan keskivartalon vahvistaminen vaan rentouden etsiminen. Lankun tekemisessä ei ole mitään väärää, mutta ihmisen ei pitäisi liikkua niin kuin lankku. Etenkään golfarin.


2015

Kuten golfia seuraava kansa tietää, vuosi 2015 on ollut Tigerille tervan juontia. Tiger on tänä vuonna osallistunut vain 11 kilpailuun ja missasi cutin kolmessa Major turnauksessa. Selkäongelmista puhuttiin, mutta virallisia lausuntoja selän kunnosta ei annettu. Viimeiseksi näytökseksi Tigerille jäi Wyndham Championship 20-23 elokuuta, mukavalla T10 sijoituksella. Kilpailun jälkeen Tiger valitti ajoittaista epämukavuutta selässä, ja meni lääkäriin varmistamaan, että kaikki on hyvin. Selästä otettiin magneettikuva taas (ajoittaisen epämukavuuden takia?!?). Välilevystä löytyi taas pullistuma ja Tigerille tehtiin kiireesti jo toisen kerran sama operaatio 1½ vuoden sisään.

Surullisinta koko toisessa leikkauksessa on, että lääkäri ilmoitti onnistuneensa täydellisesti leikkauksessa. Sen jälkeen Tigeria ei ole pelikentillä nähty.



 
Selkäkivusta

Kun hoidetaan urheilijan, tai kenen tahansa selkäkipua, meidän täytyy ymmärtää, että kipu ei välttämättä tarkoita jonkun rakenteen olevan vaurioitunut. Se tarkoittaa sitä, että rakenteet tai hermosto on herkistynyt kivun aistimiselle. Terveydenhuollon ammattilaisten tehtävä on selvittää minkälaisesta mekanismista minkäkin kivun yhteydessä on kyse. Joillakin urheilijoilla voi olla patoanatomisia muutoksia, joihin löytyy biolääketieteellisiä ratkaisuja, mutta osalla selkäkipuisista systeemi voi olla paljon monimutkaisempi. Alaselkäkipu on kombinaatio perimästä, patoanatomiasta, fysiikasta, neurofysiologiasta, elämäntavasta, oppimisesta ja psykososiaalisista asioista. Mikä osa-alue kenelläkin on dominoiva vaihtelee yksilöittäin, mutta lopputulemana on selän rakenteiden herkistyminen ja kuormittuminen, epänormaalit liikemallit, sekä toimintakyvyttömyys. (lähde, lähde)

 Urheilijan arviointiin kuuluu historian kuunteleminen, urheilijan kipumekanismin ymmärtäminen ja kuormitustaso milloin kipu ilmenee. Sen lisäksi pitäisi vielä ymmärtää lajivaatimukset ja urheilijan uskomukset ja odotukset, kuten myös elämäntapa ja stressitasot. Kun nämä osa-alueet on kartoitettu tarkasti, voidaan radiologista kuvantamista miettiä, jos sille nähdään tarvetta. Kuitenkin vain 1-2-prosentilla selkäkipuisista magneettikuva pitää sisällään tärkeän löydöksen. Tutkimisessa pitäisi pystyä jäljittämään kivuliaat/herkistyneet rakenteet, ja niiden toimintaa pitäisi tarkkailla lajispesifissä suorituksessa (esim. golf swingissä). Muistetaan, että pitkään jatkunut kipu vääristää liikemalleja, joten meidän pitää tarkkailla onko swingissä esimerkiksi lanne fleksio tai ekstensio lisääntynyt, tuleeko sieltä sivutaivutusta, liittyykö swingiin epänormaalia jännitystä, onko liikelaajuus entinen, tapahtuuko swingin aikana hengityksen pidättämistä, yleistä on myös kompensoida rintarangan ja lonkkien jäykkyyttä liiallisella lanneselän liikkeellä.... Mikäli liikemallihäiriöitä löytyy tulisi niitä yksikerrallaan kokeilla, jos muutamme jotakin voidaanko kipuun vaikuttaa, voiko sitä muuttaa tai  kontrolloida. (lähde, lähde)

Kun urheilijalta on kartoitettu kaikki tieto mitä tarvitsemme hänen elämästään, fysikastaan, kivuistaan, lajivaatimuksista jne. Tehdään suunnitelma, joka hyväksytetään valmennuksella. Pitkään jatkuneessa alaselkäkivussa parhaan tuloksen takaa, kun tietää mitkä asiat vaikuttavat kipuun, sekä liikemallien korjaaminen. Psykososiaalisten ja elämäntapa asioiden (esimerkiksi uni, ruokavalio, masennus jne) setviminen korostuu, etenkin jos uskomme keskushermoston herkistymisen olevan kyseessä. Taikatemppuja ei ole olemassakaan, joten niitä ei pidä luvata.


Tulevaisuus

Tigerin lehdistötilaisuudessa antamista lausunnoista paistaa valitettavasti hieman läpi toivon menettäminen, masennus ja periksi antaminen. Tigerin historia tunnetaan, todennäköisesti suurimmat kivun aiheuttajat löytyvät rakenteen ulkopuolelta. Motivoituneella urheilijalla voi tapahtua lyhyessäkin ajassa valtavaa kehitystä, kunhan asioita tehdään oikein. Maailmassa on varmasti paljon ihmisiä, jotka Tigeria pystyvät auttamaan. Tilanne ei tällä hetkellä hyvältä näytä, mutta toivottavasti se valo tunnelin päässä alkaa häämöttämään.

Itse näkisin Tigerin 15. Major voiton enemmän kuin mielelläni.





Eldrick, It's time to fight back!


Kiitos lukemisesta!

-Jussi Kurronen
@ftkurronen




Lähteinä:

Common misconceptions about back pain in sport: Tiger Woods' case brings 5 fundamental questions into sharp focus, Prof. Peter O' Sullivan

BJSM Podcast: Professor Peter O'Sullivan on Tiger Woods' back and 'core strength' 

BJSM Podcast: Prof Peter O’Sullivan considers surgery for back pain: Tiger Woods’ 2015 re-operation

Placebo, kommunikaatio ja asiakastyytyväisyys

Tämä blogini sopii luettavaksi kaikille, jotka tekevät terveydenhuollossa vastaanottotyötä.

Kautta historian terveydenhuollon ammattilaiset, ovat olleet tietoisia placebon olemassaolosta. Placebolla tarkoitetaan epäspesifiä positiivista vaikutusta asiakkaan tilaan, minkä tahansa hoidon yhteydessä. Määritellään ensin epäspesifin ja spesifin erot:

Spesifi ongelma = Kaatunut pyörällä, värttinäluu murtunut
Spesifi hoito = Murtuneen kyynärvarren kipsaus
Epäspesifi ongelma = Kipu kädessä ja vitutus koska ei voi osallistua sosiaaliseen kanssa käymiseen
Epäspesifi hoito = Kyynärvarren paranemisprosessista puhuminen ja kannustaminen sosiaalisiin kanssakäymisiin

Hoidon positiivinen vaikutus voi johtua kolmesta asiasta:

1. Hoidon spesifistä vaikutuksesta
2. Luonnollisesta paranemisesta
3. Hoidon epäspesifistä vaikutuksesta

"The art of medicine consist in amusing the patient while nature cures the disease"
-Voltaire

Epäspesifeihin asioihin voimme vaikuttaa mm. vähentämällä ärsytystä, lisäämällä optimismia, vähentämällä liikkumisen pelkoa tai antamalla asiakkaalle uusia toimintamalleja miten käyttäytyä missäkin tilanteessa. Monet asiakkaat hakevat lääkäreiltä, fysioterapeuteilta tai muilta ammattilaisilta vain varmistusta siitä, ettei ongelma ole vaarallinen ja pelkästään tieto siitä, auttaa poistamaan ongelman.

"The fear of pain is more disabling than pain itself"
-Gordon Waddel

On näyttöä siitä, että jos lääkärin ja asiakkaan suhde on positiivinen, asiakas on tyytyväinen hoitoon, menee se sitten kuinka perseelleen tahansa, koska "lääkäri on yrittänyt kaikkensä auttaakseen asiakasta" ja päinvastoin jos lääkärin ja asiakkaan välinen suhde on heikko ja hoito menee persiilleen, on asiakas tyytymätön lääkäriin, oli hoito kuinka perusteltua tahansa.

On myös esitetty, että ne kliinikot jotka tarjoavat ainoastaan lääketieteellistä hoitoa, eivätkä osoita kiinnostusta asiakkaan tunteisiin ja tarpeisiin, antavat useammin riittämätöntä tai väärää hoitoa ja joutuvat myös helpommin oikeudessa vastaamaan heitä koskeviin oikeustoimiin. Kuitenkin ne kliinikot, jotka osoittavat osaavansa kuunnella, osoittavat empatiaa ja ymmärrystä ovat pienemmässä riskissä joutua kuunneltavaksi lain edessä. Helppo uskoa. (lähde)

Miten placebon vaikutusta sitten vahvistetaan, siihen meidän tulisi kiinnittää huomiota.
Se side, jonka luomme asiakkaaseen ensimmäisellä kerralla kestää läpi hoitoketjun. Fysioterapeutin pitää aktiivisesti kuunnella asiakasta ja poimia asiakkaan viestinnästä kohtia, joita asiakas voi tai ei voi muuttaa. Meillä fysioterapeuteilla on se etu, että meillä on oikeasti tunti tai 45 minuuttia aikaa selvittää asiakkaan tilaa. Lääkärit eivät pysty samaan, joten meillä on aikaa kaivaa ne asiat, joita lääkärit eivät ehdi.

Hoidon epäspesifeihin vaikutuksiin vaikuttamisesta loistava artikkeli löytyy tästä, jota referoin seuraavassa.

Perusajatus

Kaikilla asiakkailla on odotuksia, kun he tulevat vastaanotolle.

1. He haluavat tuntea itsensä tervetulleeksi.
   Asiakkaat etsivät hoitoa kipuunsa ja he haluavat tuntea itsensä tervetulleeksi. He haluavat, että vastaanoton fysioterapeutti on iloinen nähdessään heidät ja ottaa heidän tilansa vakavasti. Itsensä esittämisellä ystävällisellä ja avuliaalla tavalla, voi olla valtava merkitys ahdistuksen vähentämisessä.
2. He haluavat saada tietoa
   Asiakas haluaa tulla kohdelluksi ajattelevana ihmisenä. He haluavat, että asioita tehdään hyvässä yhteishengessä yhdessä, kunnioittaen toinen toistaan.
   

   "Most doctors treat you like a piece of furniture.
   Good ones understand that you were made to move.
   Amazing ones appreciate that you can think too."
   -Dr. Rajat Chauhan, How to lead pain free life

3. He haluavat, että asiat ymmärretään heidän näkökulmastaan
   Heidän näkökulmansa ei välttämättä ole sama kuin meidän ammattilaisten. Sen takia on tärkeää kuunnella ja ymmärtää asiakkaan näkökulma asioihin, ennenkuin alamme sovittamaan asiakasta meidän teorioihin ja liikemalleihin. Tämä on erityisen tärkeää, etenkin kroonisten kipuasiakkaiden kanssa.
4. He haluavat olla varmoja, että vastaanottava fysioterapeutti pystyy heitä auttamaan Fysioterapeutilla tulee olla selvät sävelet, miten lähdetään asian kanssa etenemään, turha arpominen luo vain epävarmuutta ympärille.

Kommunikaatio

Institute of Healthcare Communication on tehnyt "5 E's" listauksen, jonka tarkoituksena on auttaa asiakkaan kanssa kommunikoinnissa (Kuinka moni teistä on koulussa kuullut tästä? - En minäkään, vaikka tämä on pirun hyvä.)

Engage - Luo yhteys asiakkaaseen. Ole ystävällinen ja lämmin. Luo katsekontakti (älä tuijota pelottavasti!), osoita kiinnostusta jne. Sanaton viestintä on tärkeää ja siihen tulisi kiinnittää huomiota. Istu alas ja ota rennosti, mutta pidä ryhti, pidä ilmapiiri ystävällisenä. Jokin pieni vitsi voi keventää tunnelmaa, en kuitenkaan suosittele ensimmäisenä kertomaan vitsiä miehestä, jolla on Alzheimer (Vai mitä, ettei tullut yhtään Alzheimer vitsiä mieleen?).

Samalla voi kirjoittaa muistiinpanoja ja nyökkäillä ymmärtävästi, joskus voit selventävästi toistaa kuulemasi. Osoita uteliaisuutta asiakasta kohtaan ja ole huolissasi, miten asiakas nyt pärjäilee. Ymmärrä asiakkaan odotukset ja huolet.

Empathize - Osoita että ymmärrät asiakasta ja välität hänen tilanteestaan. Muista, että asiakas haluaa tulla ymmärretyksi. Yritä täyttää se toive ensin. Kun asiakas on saanut tarinansa loppuun kysy tarkentavia kysymyksiä. Toista mitä olet kuullut, ja pyydä asiakasta korjaamaan jos olet ymmärtänyt jotain väärin. Näin varmistetaan että ollaan fyysisesti ja tunne tasolla samalla sivulla.

Educate - Opettamisen ensimmäinen askel on ymmärtää asiakkaan lähtötilanne, eli se mitä asiakas ymmärtää ja ei ymmärrä, mitkä ovat heidän huolenaiheitaan. Nyt tiedät oman lähtöpisteesi. Me annoimme asiakkaan opettaa meitä heidän tilastaan, nyt on meidän vuoromme opettaa heitä mitä me siitä ajattelemme. On myös tärkeää varmistaa, että asiakas ymmärsi sanomamme. Tässä toimii hyvin ns. Kieran O'Sullivan test: "Miten kertoisit kotona puolisollesi, mikä sinun tilaasi vaikuttaa."

Enlist - Kerro asiakkaalle vaihtoehdot, miten hoidon kanssa edetään (ja huolehdi, että sinulla on enemmän kuin yksi vaihtoehto). Esittele suunnitelmien hyvät ja huonot puolet, kerro mitä on odotettavissa missäkin vaiheessa. Anna asiakkaan valita suunnitelmansa, johon on valmis sitoutumaan. Jos asiakas ei halua mitään suunnitelmistasi, niin sitten hänen lienee syytä etsiä toinen fysioterapeutti, joka esittelee joko samat tai eri vaihtoehdot. Ilman yhteistä säveltä, hoidon lopputulos tuskin tulee olemaan suotuisa.

End - Esittele valittu suunnitelma vielä kerran. Varmista että asiakas tietää varmuudella mitä hänen täytyy tehdä. Asiakas tietää kenen vastaanotolle tulla (tai mennä) missäkin vaiheessa. Kerro milloin on syytä kontaktoida, jos tulee muutoksia.

Muita asioita, joilla vahvistetaan hoidon epäspesifejä vaikutuksia

Erik "The Science PT" Meira, listasi placebo-fu blogissaan muitakin hyviä asioita, joilla vahvistetaan placeboa.

1. Ympäristö
Missä klinikka sijaitsee, millaisissa tiloissa. Millainen hoitohuone sinulla on. Kuinka siistiä siellä on? Mitä sinulla on päälläsi? jne... Monet näkyvät asiat vaikuttaa asiakkaan odotuksiin siitä, mitä hän tulee saamaan. Olen omassa työssäni vähentänyt huomattavasti manuaalista työtä ja suurin osa vastaanottoajasta menee keskusteluun ja opettamiseen. Joten olen tietoisesti valinnut työasukseni golf-housut ja kauluspaidan. Se ei varmasti vastaa asiakkaan perusmielikuvaa fysioterapeutista, mutta tarkoitukseni on sillä luoda mielikuvaa itsevarmuudesta ja luoda mielikuva vahvasta teoria taustasta. Sillä ei ole oikeastaan kauheasti väliä, mitä sinulla on päälläsi, kunhan se viestii sitä mitä haluatkin viestiä.


2. Selitykset
On tärkeää kertoa asiakkaalle mitä tehdään ja miksi. Mihin milläkin pyritään vaikuttamaan. Esimerkiksi tiedämme, että jännevamma paranee jännettä kuormittamalla, se on spesifivaikutus. Mutta jos emme kerro asiakkaalle, että harjoittelu voi hieman tuntua, asiakas luulee että aiheuttaa vahinkoa alueelle. Silloin on kyseessä negatiivinen epäspesifivaikutus. Jos taas kerromme, mitä asiakkaan tulisi odottaa kun tekee harjoitetta, voidaan tämä kääntää positiiviseksi.

3. Itseluottamus
Kun asiakas kysyy jotakin, älä näytä idiootilta. Ei tarvitse feikata tietävänsä, jos ei tiedä, mutta vastauksien kysymyksiin tulisi tulla suhteellisen sujuvasti. Itseasiassa selittäminen, että tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta kovin hyvin, voi vahvistaa placeboa, koska asiakas ajattelee, ettet ainakaan yritä kusettaa häntä. Muista: jos asiakas kysyy jotain, mitä et tiedä, voit aina sanoa selvittäväsi asian ensi kerraksi - mutta huolehdi, ettet näytä idiootilta ensi kerralla!

4. Ole systemaattinen
Älä hypi asiasta toiseen, tee asiat aina järjestelmällisesti. "5 E's" on kommunikoinnin systemaattisuus ohje. Maitlandin mukana tulee oma kaavansa miten asiakkaita hoidetaan, varmasti on muitakin hyviä tapoja, kunhan ne tehdään aina järjestelmällisesti. Asiakkaalle tulee kuva, että olet perusteellinen.

5. Kosketus
Varsinkin lääkärikäyntien jälkeen asiakkaat saattavat sanoa "Hän ei edes koskenut minun ____". Vaikka tietäisimme asiakkaan tilasta kaiken tarvittavan koskematta siihen kipeään alueeseen, niin asiakkaaseen luo luottamusta kun kosketetaan aluetta. Joskus kuullut esimerkin, että asiakas oli kroonisesti kipeä ja hän oli käynyt vuosia parilla eri fysioterapeutilla. Asiakas luuli, että fysioterapeutit ei koske hänen selkäänsä, koska pelkäävät rikkovansa sen. Ei kuulosta järkevältä. Kun kipeää kohtaa kosketetaan, he saavat kuvan että tunnemme tarkoin hänen kipunsa, mikä auttaa epäspesifien vaikutusten aikaan saamiseksi. Toisekseen on mahdollista, että koskemalla aluetta siellä tuntuukin vaikka kova luussa kiinni oleva patti, joka ei vaadi fysioterapeutin hoitoa.
Kosketusta voimme käyttää luomaan mukavaa ilmapiiriä muutenkin. Ei välttämättä mitään manuaaliterapiaa, mutta laittamalla käden asiakkaan yläselkään kun ohjaamme seuraavaan harjoitukseen tai tunnustelemalla lihasta kun asiakas tekee harjoitetta. Se tuntuu ihan mukavalta.

• Oletko sinä ja klinikkasi siistejä ja ammattimaisia?
• Saatko "myytyä" ajatukseksi asiakkaalle siten, että asiakas uskoo ajatuksiisi?
• Luotatko itseesi työssäsi?
• Onko sinulla jonkinlainen systemaattinen lähestymistapa?
• Kuuluuko vastaanottoosi fyysinen kontakti?

Jos on - vaikutat placeboon! Ja se on hyvä juttu se!

Pohjimmiltaan kyse on asiakastyytyväisyydestä, joka luo pohjaa asiakaskunnalle ja bisnekselle.

"The good physicians treats the disease; The great physician treats the patient who has the disease"
-Hippocrates

Aiheeseen sopii vielä mainiosti, suosikkini TED talk puheista
Ernesto Sirolli: Want to help someone? Shut up and listen!

Ja mielenkiintoinen dokkari placebosta, joka on näytetty YLEllä muutaman kerran
Mielen salattu voima

Ja loistava blogi asiakkaan kanssa kommunikoinnista
Neil Maltby: Becoming more human


Kiitokset lukemisesta!


-Jussi Kurronen
@ftkurronen

Eturistisiteen revähdyksestä, kuntoutuksesta ja ennalta ehkäisystä

Yleistä eturistiside vammoista

Se alkaa olla käsillä taas se potentiaalinen aika vuodesta, kun eturistisiteet alkavat katkeilemaan ja työllistämään meitä fysioterapian ammattilaisia. Käytän eturistisiteestä jatkossa termiä ACL (Anterior Cruciate Ligament). Suomessa ACL-vammoja tapahtuu tyypillisesti laskettelussa ja sisäpallopeleissä. Penkkiurheilijat näkevät niitä myös runsaasti mm. jalkapallossa ja jenkkifutiksessa. Kerron tässä blogissani mahdollisimman yksinkertaisesti ensin mitä ACL-vamma tarkoittaa ja sen jälkeen hieman ammatillisesti mitä sen kuntoutuksessa tulisi huomioida.

Polvessa on paljon nivelsiteitä, ristisiteitä on kaksi etummainen (ACL) ja takimmainen(PCL), ne kulkevat polvessa kirjaimellisesti ristikkäin ja ne on nimetty sen mukaan kumpi kiinnittyy sääriluussa enemmän eteen ja taakse. Kuva edestä.

Lähde: https://www.pinterest.com/pin/155303887121072782/

ACL:n tehtävä on rajoittaa polven kiertoja, sekä sääriluun liiallista eteen liukumista. ACL hajoaa käytännössä kolmella eri tavalla:

1. Kontakti, jossa jalan päälle joko kaadutaan tai joku tulee sukille
2. Hypystä alas tuleminen
3. Nopeat suunnan muutokset

Yleensä vammalle altistunut kuulee naksahduksen, tai saa tuntemuksen että polvi meni pois paikaltaan ja palasi takaisin. Useimmiten vamma on erittäin kivulias muutaman minuutin ajan, jonka jälkeen kipu rauhoittuu nopeasti - luoden virheellistä optimismia vamman vakavuudesta. Joskus urheilussa pelaaja palaa jopa takaisin kentälle, jolloin nopeassa suunnan muutoksessa polvi menee sitten reilusti pahemmin rikki.

ACL vammasta tekee haastavan se, että nivelside ei katkea nätisti, vaan se repeytyy palasiksi. Silloin nivelsiteen päiden yhdistäminen ei enää näppärästi onnistukaan. Siinä tapauksessa vamman saaneelle joudutaan rakentamaan kokonaan uusi nivelside, joko takareiden jänteestä tai polvilumpion jänteestä. Jännesiirre askarrellaan sitten tähystysoperaationa ruuveilla paikalleen.

Operaation jälkeen alkaa aktiivinen kuntoutusjakso, josssa polveen pyritään palauttamaan voima, liikkuvuus, hallinta, tasapaino ja hermotus, niin pitkälti kuin se nyt on mahdollista. Kuntoutusjakson pituus riippuu osin vamman vakavuudesta, mutta tavallisesti hyvin kuntoutukseen sitoutunut urheilija  kuntouttaa ACL:n noin 9-12 kuukaudessa (tällöin valmis lajille, muttei kuntoutus ole vielä loppunut). Eli urheilijan osalta voidaan todeta, että se päättää sen kilpailukauden.

Viime vuosina on tullut jonkinverran tutkimusta, että ei-urheilevalla väestöllä, esimerkiksi tavallisen toimistotyöläisen hiihtolenkillä hajonnut, ACL ei välttämättä tarvitse leikkausta. Tehokas harjoitusohjelma kuntouttaa polven yhtä tehokkaasti arkipäivän askareisiin ja kevyeen liikuntaan, mutta meillä ei vielä ole riittävästi tutkimusta, että voisimme todeta konservatiivisen kuntoutuksen olevan aina paras vaihtoehto. Kirjallisuuskatsauksissa todetaan, että hoitotavan valintaan vaikuttaa niin monta tekijää, ettei ole olemassa absoluuttisesti parasta hoitoa. Suosittelen siis kuuntelemaan ortopedin arvion leikkauksen tarpeellisuudesta. Aktiiviurheilijoilla leikkaus on pääsääntöisesti järkevin vaihtoehto.

Leikkauksella ei vamman jälkeen ole kuitenkaan mikään kiire. Norjassa tehdään loistavaa työtä eturistisidevammojen tutkimisessa. Ja siellä huippu-urheilijatkin tekevät 6-8 viikkoa harjoitusohjelmaa ennen operaatiota, jonka aikana pyritään parantamaan liikerataa ja voimaa, leikkaus suoritetaan vasta sen jälkeen. Norjassa ei-urheilevalla ihmisellä vammaa saatetaan kuntouttaa 6-8 kuukautta ennen leikkauspäätöksen tekemistä. Siellä neljästä tuhannesta vuotuisesta vammasta leikkauspöydälle päätyy noin puolet. (Ja muistetaan, että Norskit ovat ihan surkeita pallopeleissä, missä näitä vammoja eniten tulee!)

On myös näyttöä siitä, että tukiharjoitusohjelmat vähentävät niin ACL, kuin muidenkin nivelsidevammojen riskiä, ja ne tulisi urheilujoukkueilla ottaa käyttöön. Suomalaisista mm. TtT Kati Pasanen Tampereelta on tehnyt loistavaa tutkimustyötä salibandyvammojen vähentämiseksi. Katin työhön ja harjoitusohjelmiin, voitte tutustua vaikkapa tästä.

Lähde: http://orthopedicsurgerysandiego.com/acl-injuries-facts-treatment-options-2/

Valmentajille

Suurin yksittäinen riskiryhmä ACL-repeämälle on nuoret naiset pallopeleissä, koska tytöillä on vähemmän voimaa ja löysemmät nivelsiteet kuin pojilla. Muutamia prinsiippejä, jotka sopivat niin miehille kuin naisillekin, tytöille ja pojille:

1.  Matseissa vammoja tapahtuu eniten, johtuen suuremmasta intensiteetistä ja nopeudesta.
2.  Matseja voi olla liikaa suhteessa harjoitusmääriin tai niihin ei palauduta kunnolla, jolloin lihaksissa on väsymystä. 
3. Harjoittelussa on ollut liian vähän koordinaatio, voima tai tasapaino harjoitteita
4. Pelipaikka voi olla riskitekijä (Tätä voi miettiä, mikäli riskiurheilija on tunnistettu tai on aikaisempi vamma taustalla)

Kun ACL-vamma on tapahtunut on aina kyse vakavasta vammasta. Vaikka polvesta tulee leikkauksen jälkeen suhteellisen nopeasti stabiili, vie paljon aikaa ennen kuin se kestää lajinomaista harjoittelua. Urheilijalla on aina erittäin suuresti kohonnut riski loukata sama ACL uudestaan, mutta myös kohonnut riski terveen puolen ACL:n repeämälle. Jos malttaa ottaa riittävästi aikaa, kuntouttaa polven hyvin ja tekee aktivoivia harjoitteita aina ennen lajille menoa (koko loppu uran ajan), voidaan uuden vamman  riskiä vähentää jopa 50%. Kuitenkin ACL:n hajottaneista urheilijoista vain 80% palaa lajiin ja vain puolet palaa vammaa edeltävälle tasolle.

Kuitenkin kaikkein tärkein työ ACL-vammojen kanssa tehdään ennen sitä ensimmäistä vammaa. Lähes joka lajiin on tehty omat ohjelmat, joista on näyttöä, että ne toimivat hyvin. ACL-vammojen määrä maailmalla onkin ollut laskusuunnassa viime vuosina. Yksittäisiä riskitekijöitä tutkimuksissa on onnistuttu tunnistamaan vain vähän, mutta esimerkiksi polven sisään putoaminen laatikon päältä hypätessä yhdellä jalalla on osoitettu riskiksi monissa lajeissa. Eli suosittelen valmentajia tsekkaamaan nämä yksinkertaiset testit, selvät ongelmat kyllä tunnistaa:

Ehkäiseviä harjoitusohjelmia löytyy siis netistä reilusti. Ohjelmien tulisi sisältää juoksuharjoitteita, koordinaatiota, tasapainoa ja voimaa. Harjoitteet tulisi tehdä ennen jokaista lajisuoritusta ja niissä pitäisi kiinnittää huomiota ennen kaikkea tekniikkaan (jalka-polvi-lonkka-lantio-selkä). Ei ole järkevää jos tekee yhden jalan kyykkyjä vaikka samalla tavalla kuin ylläolevalla videolla. Varsinkin juniorivalmentajia suosittelen kutsumaan näitä harjoitteita vaikka kehittäviksi harjoitteiksi, koska "vammaa ennalta ehkäisevät harjoitteet" kuulostaa tosi tylsältä. Kannattaa markkinoida joukkueelle, että ne parantavat, nopeutta, voimaa, keskivartalon tukea vääntötilanteissa jne. silloin ette edes valehtele. Tärkeintä kuitenkin on pitää aktivoiva harjoitusohjelma osana joka päiväistä harjoittelua.

GET SET App ilmaiseksi ladattavissa iPhonelle ja Androidille

Jos omat ajatukset ovat vähissä, mitä nämä harjoitteet voisivat olla tai kaipaat päivitystä omiin harjoitusohjelmiin Kansainvälinen olympiakomitea on tehnyt ilmaisen Get Set applikaation, joka pohjautuu tieteeseen. Get Set Applikaatiossa on videoilla tehty tasoittain aktivoivia harjoitusohjelmia. Lajispesifejä harjoitusohjemia löytyy moniin lajeihin voimistelu, käsipallo, saliharjoittelu, pingis jne. Jos ei ole tuttu niin suosittelen tsekkaamaan. Saatavilla iOS ja Android.



Ammattilaisille

Fysioterapeutteina meidän tehtävänä on auttaa asiakasta saavuttamaan tavoitteitaan. Asiakas kertoo meille, mihin hän haluaa meidän hänet ohjaavan ja meidän tehtävänä on mahdollistaa se (jos se on mahdollista). Voidakseen tehdä päätöksen, mihin asiakas haluaa, hän tarvitsee tietoa vammasta, kuntoutuksesta ja riskeistä.

Kun kuntoutetaan ACL-vammaa, tehdään se sitten konservatiivisesti tai post-operatiivisesti, meidän tulisi antaa asiakkaalle mahdollisimman paljon tietoa vammasta ja siihen liittyvistä riskeistä, jotta hän voi tehdä omalta kohdaltaan ratkaisut, joiden kanssa on valmis elämään. Nuori urheilija on aina halukas palaamaan lajiin ja hän mielellään tekisi sen mahdollisimman nopeasti. On tärkeää kertoa asiakkaalle ne tiedot, minkä pohjalta me teemme suosituksemme. Minä en ainakaan halua ottaa omaksi päätökseksi sitä, että asiakas altistuu uudelle vammalle. Yksi tärkeimmistä tiedoista on, että pallopeleihin palatessa on erittäin suuri riski sille, että se eturistiside hajoaa uudestaan ja kohonnut riski myös terveen polven loukkaamiselle. Jos mietimme pelkästään polven terveyttä ei pallopeleihin palaamista voisi suositella oikeastaan ollenkaan.

Meidän täytyy kertoa asiakkaalle, mikä riski pihapeleissä on 6kk kohdalla ja millainen riski lajiin paluulle on vaikka 10kk kohdalla, polvihan siinä vaiheessa tuntuu jo pääsääntöisesti melko hyvältä. Kun kuntoutus tehdään kunnolla ja otetaan kaikki vammaan liittyvät osatekijät huomioon, voidaan uuden vamman riskiä pienentää merkittävästi.

Suurimmat vaikeudet eturistisiteen kuntoutuksessa liittyy päätköseen: Milloin lajille? Voima on tietenkin tärkeä tekijä ja paras, joskaan ei halvin, väline voiman mittaamiseen on isokineettinen mittauslaite. Tutkimus kuitenkin osoittaa, ettei pelkästään isokineettisestä mittauksesta ole apua arvion tekemiseen. ACL siirre otetaan yleensä takareiden jänteestä ja takareiden alentunut lihasvoima lisää ACL kuormitusta, tästä syystä myös takareiden voima tulee tutkia huolellisesti. Voimat ovat siis tärkeitä kuntoutuksen arvioinnissa, itse käytän voimien arvioimiseen kädessä pidettävää dynamometriä, jolla saamme mitattua tarkasti puolierot ja voiman, se on kätevästi hankittavista jokaiselle klinikalle (toisin kuin isokineettinen).




Tärkein arvioitava tekijä on jalan biomekaniikka ja kyky toimia lajinomaisissa suorituksissa. Rotaation palautumisesta leikkauksen jälkeen julkaistiin juuri mielenkiintoinen tutkimus. Polven ja jalan rotaatiot palautuvat melko nopeasti (14 viikkoon mennessä), mutta lonkassa on mahdollisesti tässä vaiheessa vielä häiriötä. Eli kuntoutuksessa meidän huomion tulisi olla koko kehon biomekaniikassa, ei pelkästään polven. On myös näyttöä siitä, että väsyneillä lihaksilla on todennäköisempää altistua ACL vammalle, se kannattaa varsinkin lajiin paluun alkuvaiheessa pitää tarkasti mielessä.

Kummat kuntoutuu paremmin miehet vai naiset? Amerikan Journal of Sports Medicinessa julkaistiin keväällä kirjallisuuskatsaus aiheesta. Pähkinän kuoressa, molemmat ovat yhtäläisessä riskissä saada uusi vamma, molemmat kehittävät yhtä todennäköisesti nivelrikon, mutta naiset pärjäävät huonommin leikkauksen jälkeen toiminnallisista testeistä ja naisista myös harvempi palaa lajiin.

Yksi yleisesti tiedetty fakta on, että ristisiteen hajoamista seuraa jossain vaiheessa nivelrikko. 10-vuoden päästä vammasta nivelrikkoa löytyy 20-prosentilla ja 20-vuoden seurannassa 50-prosentilla. On esitetty näkemyksiä, että leikkauksella nivelrikon riskiä voidaan pienentää, mutta tälle väittämälle ei tutkimuksesta löydy tukea tällä hetkellä puolesta tai vastaan. On tärkeää muistaa, että konservatiivisesti kuntoutetuilla ristisiteillä ei ole yhtä kattavaa rekisteriä, kuin leikatuilla. Tästä syystä tiedämme niistä vähemmän liittyen mobiliteettiin, stabiliteettiin, nivelrikkoon jne.

Vähän vielä asiakkaiden tyytyväisyydestä. Puolen vuoden aika jänteellä puolet leikatuista ovat tyytyväisiä leikkauksen lopputulokseen ja 12-24kk seurannassa 2/3. Joskin tässä tutkimuksessa ei mainita mitään itse kuntoutuksesta, joka varmasti osaltaan vaikuttaisi paljonkin tyytyväisyyteen :)


Kiitos lukemisesta!

-Jussi Kurronen
@ftKurronen

Loppuhuomio: Käytin tässä artikkelissa poikkeuksellisen vähän lähdeviitteitä. Suurin osa esittämästäni asioista löytyy Prof. Grethe Myklebust BMJ podcastista. Suosittelen.

Ajatusten vaikutuksesta leikkauksen lopputulokseen

Olen nyt ollut kaksi viikkoa yksityisellä lääkäriasemalla/sairaalassa töissä. Toimintaympäristö on minulle täysin uusi, aiemmin olen toiminut ainoastaan yksityisillä klinikoilla, jossa hoidetaan pääasiassa konservatiivisesti tuki- ja liikuntaelinongelmia. Sen seurauksena en ole tehnyt juurikaan pre- ja postoperatiivista kuntoutusta (=iso heikkous omassa ammattitaidossani). Siispä, olen viimeiset kaksi viikkoa lukenut aiheesta kaikenlaista hyödyllistä, etten olisi ihan hukassa kun ensimmäinen tilanne eteeni tulee.

Netistähän löytyy valmiita protokollia vamman kuin vamman kuntoutukselle, mutta olen aina hieman karsastanut valmiita malleja ja ajatusta "one fits for all". Eikä siinäkään tietysti mitään vikaa jos se tosiaan sopii kaikille, mutta vielä ei ole tullut eteeni asiaa mikä toimisi kaikilla.

Yksi yhteinen piirre kaikille protokollille on se, että ne keskittyy vain siihen yhteen asiaan mikä on leikattu. Esim ristisideleikatulta ei tarvitse tsekata lannerangan, lantion tai nilkan hallintaa. Kaikki netistä löytyvät protokollat keskittyy seuraaviin asioihin:

• Liikkuvuus
• Voima

Ja jos oikein asialliseksi menee, niin mukana saattaa olla vielä:

• Proprioseptiikka

Eikä näissä tietenkään mitään väärää tai vikaa, ehdottomasti tärkeitä asioita tarkastaa. Olisin em. asiat muistanut fysioterapiakoulun Honkaharjun sairaalan harjoittelujaksolta, jossa kuntoutettiin mummojen lonkkia niin pirusti. Terveiset vaan Karille.

Koska en ole tämän tyyppistä fysioterapiaa paljonkaan tehnyt, se antaa minulle mahdollisuuden tarkastella asiaa vähän objektiivisemmin. Missään kuntoutusmallissa tai protokollassa ei puhuta mitään ihmisestä kokonaisuutena, ainoastaan rakenne nostetaan framille. Ja koska oma pääkiinnostukseni on jo pidempään ollut kivussa, sen sivuuttaminen laajassa kuvassa on mielestäni mielenkiintoista.



Kaikki meistä on tavannut asiakkaita, joille on tehty ihan asiallinen leikkaus, leikkauksen jälkeinen kuntoutus on mennyt ihan protokollien mukaan. Mutta kipu ei parantunut. Otetaan esimerkiksi vaikkapa Rouva Ronkainen (nimi keksitty), jolla on leikattu selkä vuosi sitten, on tehty kaikenlaisia jumppia ja harjoitteita, mutta kipu edelleen häiritsee Rouva Ronkaisen elämää. Muuttaisiko meidän lähestymistä, jos tietäisimme, että leikatulla on 20-vuoden masennustausta, hän on menettänyt puolisonsa vuosi sitten, katastrofoi kaikki kipunsa ja välttää päivittäisiä toimia kivun takia? Luultavasti. Tai pikemminkin toivottavasti.

Ymmärryksemme kivusta ja käyttäytymisestä on muuttunut todella paljon viimeisen kymmenen vuoden aikana. Silti näytämme erilaisissa kuntoutusprotokollissamme olevan kiinni pelkästään rakenteessa. Peter O'Sullivan luokitteli jo 2005 "epäspesifin selkäkivun" alakategorioihin, ja alleviivasi, että on muitakin asioita, jotka meidän pitää huomioida kuin pelkästään rakenne. Lorimer Moseley on tehnyt elämän työnsä kivun parissa ja selittänyt kivun fysiologiaa, ettei kyseessä ole pelkästään fyysinen vika, vaan kipuun vaikuttaa myös psykologiset vaikeudet ja käyttäyminen eli: uskomukset, toimintatavat, kipukäyttäyminen ja sosiaaliset kontaktit. Onko niin, että pre- ja post operatiivisessa kuntoutuksessa voimme sivuttaa muut asiat rakenteen ulkopuolelta?

Pre- ja post-operatiivisessa kuntoutuksessa monet asiakkaista ovat olleet pitkään kipeitä. Eli puhutaan kroonisista kipupotilaista. On tutkimuksia, joissa todetaan, että krooniseen kivun hoidossa meidän täytyy huomioida keskushermoston vaikutus kipuun. Hoitaaksemme menestyksekkäästi pitkään jatkunutta kipua, meidän tulisi tutkia myös psykososiaaliset tekijät (tästä ja tästä), emmekä saisi myöskään unohtaa fyysisiä tekjöitä, eli keskushermoston herkistymistä kivulle (tästä). Se kuinka toimintakyvytön asiakas uskoo olevansa kivun takia on voimakas tekijä, joka meidän pitäisi tutkia ja huomioida kuntoutuksessa (tästä, tästä ja tästä). Ja sillä mitä uskallamme tehdä kivun kanssa on suora vaikutus kivun voimakkuuteen (tästä ja tästä)

Lähde: https://www.7cupsoftea.com/anxiety-help/

Joten pitäisikö meidän jo ennen leikkausta seuloa hieman asiakkaan maailmaa sen rakenteen ulkopuolelta? Auttaisiko meitä auttamaan asiakasta, jos ymmärtäisimme paremmin hänen maailmaansa? Voisiko joiltakin leikkauksilta jopa välttyä tehokkaalla pre-operatiivisella käynnillä, tai ainakin lykkäämään leikkausta, jos meillä on syytä olettaa, että on muitakin asioita kuin rakenne, joka vaikuttaa ihmisen kipuun? Olisiko meillä mahdollisuuksia saada parempia post-operatiivisia tuloksia, jos ymmärrämme paremmin tätä haastavaa ihmisryhmää?


Rouva Ronkaisen kuntoutus meni persiilleen, koska emme osanneet ottaa huomioon kaikkia Ronkaisen tilaan vaikuttavia tekijöitä. Fyysiset tekijät oli huomioitu, mutta psykososiaaliset tekijät olivat jääneet paitsioon. Asiakkaan psyykehistorian kysely on edelleen monille fysioterapeuteille harmaata, ehkäpä jopa mustaa aluetta, jonne ei haluta mennä (Oli sitä allekirjoittaneellekin pitkään, koska en tiennyt mitä asialle voisi tehdä, tai miten se tulisi huomioida kuntoutuksessa, siihen on auttanut lukeminen ja podcastien kuuntelu). Voidaan itseasiassa jopa ajatella, että fysioterapeutti hoitaa fyysisiä ongelmia ja muu ei kuulu meille. Olen kuitenkin eri mieltä. Se tieto mikä meidän ammattikunnalla on kivusta, on sellaista mitä ei ole kenelläkään muulla, ja jos kieltäydymme katsomasta ihmistä kokonaisuutena, epäonnistumme myös järjestelmällisesti tietyn asiakasryhmän kanssa. Minä en pidä epäonnistumisista.

Psykososiaalisten asioiden vaikutusta leikkaustuloksissa on tutkittu. James Celestin tutki psykologisten tekijöiden korrelaatiota huonoon selkäleikkaustulokseen ja totesi, että psykologiset tekijät ennustaa huonoa leikkaustulosta. Erityisesti masennus, negatiiviset ajatukset ja huonot käyttäytymismallit olivat tekijöitä jotka ennustavat huonoa lopputulosta. Adoqwa ja kumppanit sen sijaan tutkivat, että ennen leikkausta alakuloiset potilaat ovat luultavasti leikkaukseen tyytymättömimpiä vuoden aika jänteellä selkäleikkauksen jälkeen. Rosenbergin ja kumppaneiden kirjallisuuskatsauksessa todetaan, että psykososiaaliset asiat ovat vahvasti kytköksissä leikkauksen lopputulokseen ja suosittaa että psykososiaalisten asioiden kartoittaminen ennen leikkausta auttaa meitä arvioimaan kuntoutuksen lopputulosta ja nopeutta. Wilhelm ja kumppanit kirjallisuuskatsauksessaan ovat samoilla linjoilla. Ja nyt viimeisimpänä Rogelio ja kumppanit totesivat että leikkauksen jälkeinen kipuherkkyys ja kivun katastrofointi ovat tärkeässä roolissa kivun jatkumisessa ja toimintakyvyn alenemisessa. Et voi elää positiivista elämää negatiivisellä mielellä.

Voitaneen siis todeta, että tiede on aika linjassa millaisia asioita meidän pitäisi pre- ja postoperatiivisessa kuntoutuksessa ottaa huomioon. Ehkä vielä etupainoisemmin siellä pre-operatiivisen käynnin puolella. Suoria vastauksia tosin siihen, mitkä tekijät ovat tärkeämpiä kuin toiset ei ole selvillä ja varmasti lähivuosina saamme vielä lisää hyödyllistä tutkimusta aiheesta. Tärkeintä on kuitenkin, että ymmärrämme asiakasta myös fyysisten tekijöiden ulkopuolelta, vain siten voimme saada parhaita tuloksia aikaiseksi.

"Don't underestimate the power of patient education as a valuable intervention." 

- Peter O'Sullivan

Kiitos lukemisesta ja hyvää viikkoa!!

-Jussi Kurronen
@ftkurronen


Robin Higginson vierailevana tähtenä TNP blogissa Pre-surgical biopsychosocial screening: is there a need?