Puoskarointia vai kliinistä kokemusta?

Kirjoitin edellisen blogitekstini manipulaatiosta. Kävin sen jälkeen monia hyviä keskusteluja kollegoideni kanssa, osa puolesta osa vastaan. Ymmärsin hyvin ihmisten näkökantoja, jatkossa voisitte niitä kirjoitella suoraan kommenttikenttään, koska asioilla on aina monta puolta. Mutta hyvä, tärkeintä että keskustellaan aiheesta.

 

 

Sitten viikonloppuna sosiaalisessa mediassani jaoin närkästyneen mielipiteeni Maitland Level 3 lähiopetusjaksosta, jossa opetettiin mm. seuraavia asioita: Trigger pisteitä, kinesioteippausta, lihasjännityksiin suositeltiin TENSiä, vaikka joka päivä laitettavaksi ja omasuosikkini Sacro-Craniaaliterapiaa. Eli suomeksi sanottuna: koin tulleeni kusetetuksi.

 

 

Mikä erottaa:

• Lääkärin ja puoskarin
• Fysioterapeutin ja kalevalaisen jäsenkorjaajan
• Naprapaatin ja homeopaatin
• Apteekin ja luontaistuotekaupan

Vastaan itse, kun en jaksa odottaa seuraavaa blogia: Tutkimus! Se, että edellämainittujen toimivuudesta on näyttöä ja jälkimmäisten ei!

"Ihminen ei toimi tutkimusten mukaan"

Se on ihan hyvä pointti, mutta helposti harhaan johtava. Terapeuttisessa ympäristössä suoritetaan mitä tahansa, mihin asiakas uskoo on positiivisia vaikutuksia.  Ja tämä sama pätee homeopaatteihin, kuppaajiin, jäsenkorjaajiin, aurahoitajiin, reikihoitajiin jne. Kaikilla on jonkinlainen ajatus mihin se oma hoito perustuu, mutta se ajatus perustuu toivoajatteluun. Se, että toivoo jonkin toimivan jollakin tavalla, ei tee siitä valitettavasti totta, se on harhakuvitelma johon on helppo uppoutua. Tämän ilmiön itseasiassa pystyy ymmärtämään kipu- ja käyttäytymistieteiden kautta.

Siinä edellisessä koulutuksessani olin erityisen närkästynyt sacro-craniaaliterapian opetuksesta, jonka nyt otan esimerkiksi. Sacrocraniaalikoulutukseen siis uhrattiin yhteensä lähes 10 tuntia. Ennen käytännön opetusta ei näytetty yhtäkään tutkimusta menetelmän vaikuttavuudesta, opetustyyli oli jo siis lähtökohtaisesti sellainen, mikä ei uppoa minuun. Kun ensimmäinen noin 30min oli pidelty käsiä asiakkaan päällä tekemättä mitään, kysyin että mikä tässä on vaikutusmekanismi? Vastaus oli tyly "I don't even try to explain you, how this works. You just have to expand your thinking."

Tekisi mieli sanoa rumasti, mutta tyydyn toteamaan VOI JUKRANPUJUT, mitä ihmettä?!

Sitten aika seuraavalle kysymykselle: Onko tämän menetelmän vaikuttavuudesta näyttöä? Vastaus oli, että kyllä on: heti hoidon jälkeen mitattuna verenpaine laskee, sydämen lyöntitiheys laskee ja ihmiset kokevat itsensä rentoutuneemmaksi.

Ihan suoraan sanottuna, jos minä käyn arjen kiireideni keskellä sohvalle puoleksi tunniksi makaamaan minulla on verenpaine laskenut ja olen rentoutunut (Puhumattakaan jos saan vaimoni ympäripuhuttua antamaan jalkahierontaa [sellaista ei tapahdu usein]).

Kun koitin kysellä pitkän aikavälin näyttöjä, sellaisia ei enää ollut näyttää. Minun pitäisi siis sinisilmäisesti uskoa, jotakin mitä minua paljon korkeammalla oleva guru sanoo. Kyseenalaistaa ei saa. No en aio lisätä tätä menetelmää minun "työkalupakkiini".
(Jos jollakin on hyvää evidenssiä Sacro-craniaali-terapian vaikuttavuudesta, tutustun siihen mielelläni, ja kirjoitan siitä jutun myöhemmin, jos osoittaudun olemaan väärässä)

No edellä mainittu aihe oli helppo esimerkki, millaista en voi tai halua oppia, saati käyttää. Se on minun mielestäni lähempänä reikihoitoa, kuin fysioterapiaa.
Mikä sitten erottaa fysioterapeutin ja uskomushoitajan, jos fysioterapeuttikin suorittaa hoitoja, joiden vaikuttavuudesta ei ole näyttöä? Tähän en enää osaa vastata. 

Kliinisen kokemuksen ja puoskaroinnin välillä on ainoastaan veteen piirretty viiva. Voimme toki käyttää menetelmiä, joiden vaikuttavuus tutkimuksissa on vähän niin ja näin, kunhan se linkittyy asiakkaan kokonaistilaan ja meillä on ajatus mihin sillä pyrimme (joka siis yleensä selittyy psykososiaalisessa kontekstissa). Kuitenkaan valtasosaan asiakkaista näitä ei pitäisi soveltaa ja niihinkin, keneen sovelletaan sen ei yleensä tarvitse viedä focusta siitä oikeasta hoidosta.

 Medialla on iso vaikutus ihmisten mielipiteisiin. Huono journalismi on harhaanjohtavaa ja aiheuttaa ongelmia ihmisille ja meille terveydenhuollon ammattilaisille. Tuorein esimerkki: toissa päivänä Guardian julkaisi artikkelin akupunktion käytöstä. Ensinnäkin juttu oli täysin yksipuolinen akupunktion ylistys ja toisekseen se sisälsi käsittämättömän määrän asiavirheitä (joita voitte lukea mm. täältä). Tämänkin jutun aika moni ostaa, itseasiassa YELP.com on arvotellut jutulle maksimi viidet tähteä. Ja kyllä - olen käynyt akupunktiokoulutuksen.

Näyttöön perustuva fysioterapia ei ole pois asiakaslähtöisestä fysioterapiasta - päin vastoin. Siihen voi ottaa elementtejä naapuritieteistä, lääketieteestä, psykologiasta, käyttäytymismalleista jne. Näyttöön perustuva fysioterapia on ajatusmaailma, joka auttaa heittämään kaikki roskahoidot romukoppaan, minne ne kuuluvatkin. Se vapauttaa kaavoista ja vakiintuneista toimintamalleista, auttaa saamaan parempia tuloksia ja yleensä auttaa paremmin vastaamaan asiakkaan kysymyksiin. Ymmärrämme myös ystäväämme placeboa, jos tiedämme miten sitä käsittelemme. Kun harjoitamme ammattiamme tieteen näkökulmasta, se myös auttaa meitä linkittymään paremmin lääkäreiden ja muiden ammattiryhmien kanssa.

Joku erehtyi jo luulemaan, että pidän itseäni jumalana. Ei, Emmä mikään jumala ole - emmä mitään säitä pysty hallitsee. Ja mitä enemmän luen, sitä paremmin ymmärrän, miten vähän tiedän. Se koukuttaa ja potkii eteenpäin. Kaikista keskusteluista, joita kävin, yksikään ei saanut minua muuttamaan kantaani, mutta en sano, ettenkö voisi kantaani muuttaa ja näin olen tehnytkin ihan lähimenneisyydessäkin.

Kantojen muuttamiseen tarvitaan kuitenkin avointa keskustelua, ja muiden näkökantojen kuulemista, parhaillaan kaksi erilaisilla näkökannoilla varustettua ihmistä saa loistavia ajatuksia yhdistämällä mielipiteensä.



Lähde: https://thesportsphysio.wordpress.com/2015/09/20/youre-offended-well-thats-your-own-fault/


 


Minä olen vahvasti näyttöön perustuvan kuntoutuksen kannattaja, ja suosittelen sitä muillekin "You just have to expand your thinking!". Yhdessä saamme nostettua ammattikuntamme arvostusta.

"I go where evidence takes me, until convinced otherwise" -Craig Payne

Kiitos lukemisesta, toivon ajatuksia!

-Jussi Kurronen

@ftkurronen

Ja jatkolukemiseksi suosittelen:
Prof. Roger Kerry Evidence-Based Physiotherapy: a Crisis in movement
Ja loistava blogi fysioterapeutti Neil Maltbylta Becoming more human... (must read)

Manipulaation merkitys selkäkivun hoidossa

Nyt on lomailtu ja pikkuhiljaa saa plintin pariin palailla. Ajattelin orientoitua työntekoon kirjoittelemalla vähän alasta.

Manipulatiivisena fysioterapeuttina saan usein keskustella ihmisten kanssa manipulaatiosta. Manipulaatiolla tarkoitetaan siis sitä naksautusta/rusautusta, jonka terapeutti saa aikaiseksi vääntämällä tai painamalla rangasta. Manipulaatiolla on monta nimeä, jotka vaihtelevat ammattiryhmittäin HVT (high-velocity-thrust), Grade 5, SMT (Spinal manipulative therapy), jne. Kaikki ammattiryhmät käyttävät kuitenkin samankaltaisia tekniikoita, vaikka nimet vaihtelevat.

Manipulaatioon liittyy paljon myyttejä, joista osalle löytyy näyttöä - osalle ei. Olen nyt kuukauden päivät työskennellyt urheiluryhmän kanssa ja melkoisen monella on selkäkipuja lukossa olevan SI-nivelen takia. Jopa Usain Boltin syy jättää Pariisin Timanttiliiga väliin tänä vuonna oli "Blocked SI-joint". Manipulaatio herättää voimakkaita tunteita puolesta ja vastaan. Isolla osalla ihmisistä on käsitys että selässä on joku "lukossa" ja se tarvitsee vapauttaa, kun kuuluu vapauttava rasahdus, ranka on taas vapaa liikkumaan. Näin ajattelee vielä tänäkin päivänä iso osa manipulaatiota harjoittavista kliinikoista. Hurjimmat ammattiryhmät väittävät manipulaation paiskaavan välilevyn pullistuman takaisin sisään. Tutkitaan hieman mitä tutkimus sanoo "lukkoutumisesta" ja manipulaatiosta.

Lähdetään ensin siitä liikkelle, että voidaksemme todeta jonkinlaisen tilan olemassaolon, meidän pitää pystyä se diagnosoimaan. Kun etsitään "lukossa" olevaa liikesegmenttiä kliinisessä työssä, välineemme ovat liikelaajuuden palpoiminen ja lopputunteen testaaminen, eli PAIVM (passive accessory intervertebral movement).Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että luotettavuus ja toistettavuus eivät päde. Eli kaksi eri testaajaa päätyvät erilaisiin tuloksiin ja samakin testaaja tekee erilaiset löydökset kahden eri kerran välillä. Tutkimuksia:

• Spinal motion palpation: A review of reliability studies
• Intertester reliability and validity of motion assessment during lumbar spine accessory testing
• The Science of spinal motion palpation: A review and update with implications for assessment and intervention
• Reliability of pain and stiffness assessment in clinical manual lumbar spine axamination
• Reliability of spinal palpation for diagnosis back and neck pain

Herää kysymys, vahvistaako manuaaliterapeutti löydöksellään oman jo olevassa olevan hypoteesinsa, eli löytääkö hän sieltä mitä haluaakin löytää. Itse ainakin olen em. tutkimuksia tehdessäni löytävinäni useasti huonommin liikkuvan segmentin, kovin useasti se on sama väli, minkä olen odottanutkin käyttäytyvän huonosti. Ei anneta tutkimisen vaikeuden hämätä, oletetaan vielä, että "lukko" on olemassa. Silloin on aika vetää pyssyt esiin, ja vääntää se väli auki.

Tutkimus sanoo kuitenkin, että kavitaatio (eli se rasahdus) voi tulla eripuolelta kuin terapeutti luulee, silti lopputulos on sama. Tai kavitaatiota (edelleen se rasahdus) ei kuulu ollenkaan ja silti tulos on sama. Entäs jos manipuloidaankin kivutonta väliä kivuliaan sijasta, lopputulos on edelleen sama:

• The effect of an anagesic mobilization technique when applien a symptomatic or asymptomatic levels of the cervical spine in subjects with neck pain
• Applying joint mobilization at different cervical vertebral levels does not influence immediate pain reduction in patients with chronic neck pain
• Immediate effects of region-specific and non-region specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain

Sitten meillä on vielä tutkimuksia, että pitkällä tähtäimellä on kohtuullisen sama käytetäänkö manipulaatiota vai mobilisaatiota, eikä silläkään niin väliä mobilisoidaanko edes oikeaa segmenttiä.

Eli meillä on käsissä tila, jota emme tutkimusten valossa pysty tutkimaan luotettavasti. Hoidonkin osalta näyttäisi riittävän kunhan se on sinnepäin. Yhteistä kuitenkin lähes kaikille tutkimuksille on, että manipulaatiolla ja mobilisaatiolla on positiivinen vaikutus kipuun. Interesting.

Paincloud blogissa "The tale of manipulative lesion" on hyvä vertaus. Oletetaan, että voimme löytää hypomobiilin segmentin ja manipuloimme sen. Voimmeko tosiaan hyvällä itsevarmuudella sanoa, että muutaman asteen liikkumattomuus äärimmäisen pienessä nivelessä vaikuttaa niin paljon ihmiseen? Ihminen, joka on kymmenien tuhansien vuosien evoluution aikana kehittynyt kestämään äärimmäistä kylmää, nälkää, rangan rappeumia jne. putoaa polvilleen jäykän fasettinivelen takia? Oireettomillakin ihmisillä on itseasiassa erittäin suuria eroja rangan jäykkyydessä.
Kipu vaikuttaa lihasaktiivisuuteen ja tonukseen, autoimmuunijärjestelmään ja autonomiseen hermostoon, voisiko olla niin, että hypomobiili segmentti onkin elimistön tarkoin valikoima keino reagoida johonkin muuhun. Se tarkottaisi sitä, että hypomobiili segmentti ei olekaan enää yksinäinen ongelma, joka tarvitsee avata.

Aiemmin uskottiin, että kohdistamalla manipulaation tarkoin oikeaan väliin, voimme laittaa jotakin paikoilleen, avata lukon, pidentää jotakin yms. Näistä ajatuksista on irtautunut suurin osa manuaaliterapian arvostetuimmista tekijöistä. Sitten tullaan tärkeään kysymykseen, koska tutkimusten lopputulokset on suurinpiirtein linjassa,

Mihin manuaaliterapialla tai manipulaatiolla sitten vaikutetaan??

Manuaaliterapialla on erittäin vahva analgesinen (kipua lievittävä) vaikutus, ja se on oikein käytettynä erittäin vahva keino auttaa asiakasta. Kivun anatomiaan ei taaskaan kovin syvälle mennä, mutta kipuun vaikuttaa suuresti asiakkaan odotukset, pelot ja ajatukset. Jos me löydämme painamalla asiakkaan "juuri sen oikean kivun" ja hoidamme sitä, oikeassa ympäristössä kuten fysioterapeutin vastaanotolla, se vaikuttaa keskushermoston kautta niin, että kipu lievittyy. On myös tutkittu placebon vaikutusta manuaaliterapiassa, ja kuten tiedämme placeboa ei koskaan kannata väheksyä, koska se on yksi loistava elimistön mekanismi, joka edistää toipumista.

Luultavasti kaikki manuaaliterapeutit ovat huomanneet, että osa ihmisistä reagoi etenkin manipulaatioon paremmin kuin toiset. Itseasiassa tutkimuksen mukaan joka toinen ei reagoi manipulaatioon positiivisesti. Kenelle manipulaatio sitten on oikea hoito? Ainakin kokemukset vaikuttaa hoidon vaikuttavuuteen, jos asiakkaalle on aiemmin tehty manipulaatio ilman vastetta tai huonoin seurauksin, en itse ainakaan ensimmäisellä kerralla lähtisi sellaista suorittamaan. Nyrkkisääntönä asiakas, joka on muuten hyvinvoivan oloinen, nukkuu hyvin, ei erityisen stressaantunut, kipu on paikallinen ja tulee yleensä jonkin liikkeen seurauksena reagoi mahdollisesti positiivisesti manipulaatioon. Saamme nopean muutoksen kipuun, sekä lihastonukseen ja sen jälkeen voimme lähteä tutkimaan ja korjaamaan sitä alkuperäistä ongelmaa, minkä takia se selkä alunperin oli kipeytynyt. Manipulaatio vaikuttaa kipuun, mutta sillä ei näyttäisi olevan vaikutusta asiakkaan sensomotoriseen toimintaan. Eli Manipulaatio yksinään ei ole hoitomuoto millekään, muulle kuin kivulle. Manuaaliterapiaa tehdessä tulisi aina pitää mielessä, mitä me sillä haluamme saavuttaa, ja testata sen jälkeen oliko sillä vaikutusta vai ei.

Jos asiakas tulee sisään näyttäen kamalalta, hän on nukkunut huonosti, ei ota kontaktia, kärsii suuresta stressistä jne. Ei manipulaatiota tulisi suorittaa, koska hänellä on niin paljon asioita jotka vaikuttavat negatiivisesti kipu aistimukseen, eikä manuaaliterapian analgesinen vaikutus riitä inhiboimaan sitä. Silloin on valittava vähemmän uhkaava lähestymistapa, koska jos me tällaisen asiakkaan kanssa teemme manuaaliterapiaa huonoin seurauksin, on kuntoutus mahdollisesti sössitty jo ensimmäisellä kerralla. (Kirjoitan seuraavan blogin stressin vaikutuksesta kipuun, sitten lisää tästä aiheesta.)

Kolmas esimerkki. Sanotaan, että asiakas on saanut aamulla akuutin alaselkäkivun ja tulee sinulle fysioterapiaan iltapäivällä. Tutkit asiakkaan hyvin ja toteat kivun välilevy peräiseksi ilman distaalisia oireita. Tiedetään, että manipulaatio on tehokas keino välilevyongelman hoidossa. Suoritetaan manipulaatio. Mitä JOS normaalin elimistön prosessin seurauksena tulehdus alueella pahenee seuraavien päivien aikana ja aiheuttaa voimakkaat hermojuuri oireet. Aika hankala osoittaa, ettei se terapeutin tekemä rusautus itseasiassa vaikuttanut asiaan millään tavalla. Eli näissä on syytä käyttää harkintaa ja tiedostaa riskit sekä informoida ne myös asiakkaalle, mikäli pyssyt kaivetaan esiin.

Jos se helpottaa kipua, mitä väliä sillä on mikä helpottaa?

Kysymys on relevantti. Ei mikään, tärkeintä että kipu lievittyy. Oleellisempaa on se minkä informaation annamme asiakkaalle jatkoa ajatellen. Jos sanomme, että siellä oli "SI pois paikaltaan" tai nikama vinossa tai lukossa. Se vaikuttaa suuresti asiakkaan käsitykseen omasta kropasta, että keho on niin herkkä kokonaisuus, että siellä vaan aika ajoin menee asiat pois paikaltaan. Selkä kipeytyy lähes pommin varmasti jollakin aikajänteellä uudestaan ja kenen luokse asiakas menee? -No tietenkin sen, kuka on viimeksikin laittanut lannelaatan paikalleen. VERY GOOD BISNES! Jos sen sijaan, kerromme että manipulaatio on keino muuttaa lihastonusta, siinä missä hieronta tai faskiakäsittelyt, ja se vaikuttaa kipuun lieventävästi, annamme harjoitteet selän vahvistamiseksi tai liikekontrollin korjaamiseksi, on itseasiassa mahdollista, ettei asiakas enää tarvitse sinua. Ei kovin hyvää bisnestä. MUTTA, jos tämä asiakas kertoo positiivisesta käynnistään kolmelle ystävälle ja he kertovat kolmelle ystävälle jne. Bisnes alkaa taas näyttämään ihan kohtuulliselta. (Tämä oli liiketaloudellinen, ei eettinen pohdinta)

Entä jos asiakas on käynyt kymmenen vuotta korjauttamassa SI-niveltä tai niskaa samalla niksauttajalla, kipu tulee aina uudestaan ja nyt saat itse näytön paikan asiakkaan kanssa. Eiköhän ammuta kaikki asiakkaan odotukset kertaheitolla alas...? Ei ehkä fiksuin veto. Vaikka me saataisiin asiakkaan pääkäännettyä siihen suuntaan, että olemme itseasiassa oikeassa, niin emme halua vaikuttaa asiakkaan mielialaan, niin että hän alkaa suremaan hukkaa heitettyä aikaa ja rahaa. On tärkeää pitää vire positiivisena. Asiakkailla on usein uskomuksia miten kroppa toimii, ja minnekään johtaminen ei ole niin helppoa kuin - harhaan johtaminen. Jos me kaikille sanomme suoraan, suurin piirtein niin kuin tämä teksti alkoi, niin asiakas etsii toisen taikurin, joka niksauttaa sen nikaman ja kipu on taas poissa. Tämän kanssa tasapainoilu on haastavaa, mutta tärkeää.


On monia koulutuksia, jotka pohjaavat manuaaliterapiaan. On kiropraktikkoja, naprapaatteja, osteopaatteja, jäsenkorjaajia, OMT- ja Maitland-fysioterapeutteja. Kaikkien koulutuksien juuret on kymmenien vuosien takana. Modernin kiputieteen kaari on noin parikymmentä vuotta, ja samassa ajassa on kehittynyt manuaaliterapian vaikuttavuus ajatukset. Mielestäni näillä kouluhaaroilla on aika kovat muutospaineet, sillä niiden lähtöajatus on siinä, että jotain laitetaan paikalleen tai avataan. En tunne laajasti muita koulutuksia kuin Maitlandin. En ole Maitlandissa täysin tyytyväinen siitä, ettei manuaaliterapian vaikutusmekanismeja tarkastella riittävän monesta näkökulmasta. Onneksi se koulutus on joustava omien näkökantojen etsinnälle. OMT-koulutus on ottanut käsittääkseni isoja askelia tieteen suuntaan, siellä on laajahkot liikekontrollin koulutusjaksot. Elämme aallonharjalla. Jos manuaaliterapiakoulutus ei pysty kulkemaan ajanmukana, ottamaan uusia elementtejä koulutukseen mukaan, niin manuaaliterapiaa opitaan joidenkin vuosien päästä viikonloppukursseilla. Se on tietysti vain minun mielipide.

Nyt lähden Ateenaan opettelemaan manipulaatiota.

-Jussi Kurronen
@ftkurronen


Ainiin, ja jokaiseen kunnon blogiin pitää laittaa yksi podcast vinkki!
The NAF physio podcast: Talking dinosaurs and special interest groups with dr. Langridge

Ja vielä: se SI-nivel ei ole pois paikaltaan
BJSM Podcast with prof. Peter O'Sullivan: Tiger Woods back and core strength

Kiitokseni

Blogi on uinunut jo kuukauden päivät ja siihen on ollut syy: Olen ollut kiireinen. Päätettiin vaimon kanssa muuttaa takaisin juurille, eli Lappeenrantaan, sen jälkeen kaikki on käynyt hyvin nopeasti. Vedän tässä pikaisesti yhteen viimeiset kuusi vuotta Espoossa ja kiitän kaikkia, joiden kanssa minulla on ollut ilo työskennellä. Nimeäisin mielelläni paljon enemmän ihmisiä, jotka ansaitsee henkilökohtaisia kiitoksia, mutta tietosuojasyistä pysyttelen yleisellä tasolla.Tämä blogiteksti poikkeaa kaikista muista kirjoittamistani siinä mielessä, että tämä ei sisällä mitään tietoa.

Huh, mistähän alottaisi. Kuusi vuotta sitten poltin päreeni Saimaan Ammattikorkeakoulussa ja päätin vaihtaa koulua Laureaan. Vaimo sai töitä Suomen Urheilufysiosta ja itse aloitin opinnot Laureassa. Koulun vaihdos valaisi koulutuksen järjestämistä siinä mielessä, että ymmärsin ettei vika ole koulussa, vaan systeemissä. Joten kaikki fysioterapiaopiskelijat, jotka mietitte onko nurmi vihreämpää aidan toisella puolella, voin kertoa, ettei se ole. Jatkakaa vaan siellä missä nyt olette, nopeasti se aika menee!

Aloitin aika pikaisesti työt itsekin Suomen Urheilufysiossa ja se oli mainio paikka kehittyä fysioterapeuttina. Sain urani alkumetrit loistavaa opastusta SUFin nokkamieheltä Tonylta, ja siitä olen ikuisesti kiitollinen. SUFissa minulle kävi selväksi, että ainoa tapa menestyä fysioterapeuttina on pitää huolta siitä, että tietää jokaisesta ongelmasta aina niin paljon kuin mahdollista. Jos et jotain tiedä - selvitä. Siitä lähtikin tiukka koulutuskierre, joka jatkuu edelleen ja toivottavasti jatkuu vielä niin kauan, kuin tätä työtä pystyn tekemään. Meillä oli huikea nippu kasassa, ja kaikkia teitä kannan lämmöllä muistoissani ja kiitän kaikkia opeista, joita teiltä sain.

Siitä oli aika jatkaa uusiin haasteisiin, ja uuden toimipisteen avaaminen oli kiinnostava haaste. Siirryin töihin Suomen Urheiluhierontakeskukseen eli SUHKiin. Ensimmäisestä hetkestä alkaen, kun istuin herrojen Jarin ja Petterin kanssa alas, minulle tuli olo, että minut todella halutaan tänne. Kiitos Jari ja Petter, kaikki mitä olen ikinä pyytänyt tai toivonut on hoidettu, en olisi voinut kokea oloani paremmaksi yrityksessänne. Olen oppinut teiltä paljon, ja tiemme varmasti vielä joskus kohtaavat. Kiitos Mikko, keskusteluja kanssasi tulen kaipaamaan, vaikka välillä kirjalliset jäikin rästiin "tärkeän" filosofisen keskustelun takia. Saatiinko me alasta yhtään parempaa?? =D

Kiitos Leppävaaran tiimi, oli aivan törkeen hauskaa! Laitetaan tulevaisuudessakin pikkubetsejä futismatseista, jäi Sam vähän hampaan koloon. Steve Jobsin motto oli, että "A-luokan pelurit ei mielellään työskentele B-luokan pelurien kanssa". Meillä jokainen hoiti oman ruutunsa A-luokan pelurin ottein, pitäkää sama taso jatkossakin, K ei saa notkahtaa, ettäs tiedätte! Tulen varmasti näkymään vielä praktiikalla ja jos voin ikinä mitenkään ketään teistä millään tavalla auttaa, niin teen sen mielelläni.

Aake ja Tero, olette työ veijareita! Ei teistä hienompia ystäviä olekaan. Yhdessä ollaan oltu huipulla ja suossa, aina samassa veneessä. Vaikka välillä on kyrsinyt, niin on tiennyt että pieni avautumispuhelu hyvälle ystävälle kirkastaa kummasti mieltä. En Aake tiedä, miten sopeudun kun kaiken järjen mukaan miun työpaikan seinänaapuri on tulevaisuudessa joku muu kuin sinä. Sellasta tilannetta ei ole miun työuran aikana ollu vielä ikinä! Teiltä olen oppinut ihan hemmetisti ja luultavasti opin jatkossakin. Mene Aake sinne osteopaattipäiville, niin voit miullekin opettaa vähän lempeemmän lähestymistavan! Hienoja miehiä, näin on päätetty!

Yhteistyökumppanit. Huh, en voi muotoilla kuinka tärkeetä teidän tuki on välillä ollut. On ollut helppo hypätä, kun tietää tekevänsä töitä luotettavien tyyppien kanssa. Jutta, Katri, Tanja, Kata ja monet muut KIITOS!! Tulee ikävä teitä kaikkia, mutta ilokseni voin kertoa, että teidän urheilijat jää ihan yhtä luotettaviin käsiin, sen takaan. Toivottavasti meidän tiet vielä kohtaa moneen kertaan.

Team Vantaa, olitte miun ensimmäinen urheilujoukkue. Tulitte miun vastaanotolle kun olitte vielä skidejä, nytten aikuisten maajoukkueringissä, matka on ollut melkonen! Aika näyttää minkä verran ehdin teidän mukana tulevaisuudessa olemaan, mutta on ollu hienot vuodet ja ollu ilo olla teidän mukana. Ootte hienoja tyttöjä, kiitos!

Tietosuojasyistä en voi yksittäisiä asiakkaita nimetä, vaikka haluaisinkin. Kiitokset kaikille asiakkaille, asiakkaiden vanhemmille. Yhtenäkään aamuna ei ole ärsyttänyt töihin lähteä, on teidän kanssa touhuaminen niin hauskaa ollut. Ja muistakaa Lappeenrantaan ei aja kun 2½h, joten yhden fysioterapiareissun heittää kevyesti seittemässä tunnissa ;)

Asiakkaan läksiäislahja itärajalle

Kiitos Vaimolleni Heidille, jolta on välillä vaadittu melkoista venymistä kahden lapsen ja kahden koiran kanssa. Olet mahdollistanut, että olen pystynyt olemaan monessa mukana. Ollaan koko työura vedetty samassa työpaikassa, etittäskö nyt eri työpaikat?

Huomenna tosiaan lähtee muuttokuorma Lappeenrantaan ja mitä sitten seuraa, tarina ei kerro (Blogin kanssa ainakin olen taas hieman aktiivisempi). NST:n Naiset tarjosi mielenkiintoisen haasteen toimia heidän mukanaan ensi kauden, ja koska minulla ei ole vielä yhtään mitalia Naisten Salibandysta kannattaa sellaista lähteä tavoittelemaan. Vielä olen vähän ummikko niissä piireissä, mutta olen ymmärtänyt, että meillä on kasassa älyttömän kova joukkue, sellaisessa on aina mukava olla mukana! Tänään päättyi viimeinen työpäivä SUHK:ssa, ainakin toistaiseksi. Nyt lähdetään nostamaan Lappeenrannan työttömyys prosenttia. Ihan virkistävää olla rajoittamaton vapaa agentti, jos vaikka lomailisi hetken, vaikkakin koulutus Ateenassa keskeyttääkin lomailun parin viikon päästä.

Täältä on tullut on paljon ystäviä, hienoja kollegoita, arvokkaita kontakteja. Ei ollu mikään hukkareissu! Mutta.... mie voin lähteä Lappeenrannasta, mut Lappeenranta ei lähe miusta! Laittakaa viestiä, jos liikutte itärajalla (Jodi tabletit on oikeesti liiottelua!).

-Jussi

Lasten ja nuorten rasitusvammat - voidaanko ennaltaehkäistä?

Minun piti kirjoittaa tähän väliin kivusta, mutta koska aiheesta poikkeaminen ja rönsyily on minun juttuni, niin kirjoitankin jostain ihan muusta. Arvoisa kollegani Mehiläisestä Teemu Leppämäki kirjoitti eilen blogitekstin lasten ja nuorten rasitusvammoista, se oli täyttä asiaa ja päätin jatkaa asian käsittelyä, koska aiheesta ei voi keskustella liikaa. Olen itsekin seurannut mielenkiinnolla, tässä näitä tutkimuksia, missä suomalaisessa huippu-urheilussa mennään metsään.

Mikäli et vielä eilen ehtinyt Teemun blogia lukea, niin lue se nyt ennen tätä tekstiä, tästä.

Luettu? Noniin, jatketaan.

Hoidan itse vuositasolla kymmeniä alle 16-vuotiaita urheilijoita, ja minun on helppo allekirjoittaa mr. Leppämäen ajatukset täysin. Haluan tuoda kuitenkin joitakin näkökantoja esille.

Aloitan samasta aiheesta Leppämäen kanssa. Tehoharjoittelu. Luin joku aika sitten jonkin ulkomaisen fysioterapeuttibloggarin jutun (sorry, en kuollaksenikaan muista mistä se löytyy) aiheesta. Siinä oli muistaakseni väittämä, että NHL pelaajista:

• 40% on syntynyt tammi-maaliskuussa 
• 30% on syntynyt huhti-kesäkuussa
• 20% on syntynyt heinä-syyskuussa
• 10% on syntynyt loka-joulukuussa

Prosentit ovat tietenkin pyöristettyjä, mutta ne ovat lähellä totuutta ja NHL on ongelman myöntänyt. En nyt löydä sitäkään alkuperäistä tutkimusta (oon näin keskellä yötä näköjään huono löytämään tutkimuksia), mutta tämä uutinen NHL.com viralliselta sivulta riittänee evidenssiksi. Meistä tuskin kukaan uskoo että vuoden loppupuoliskolla syntyy vaan oikeasti niin paljon lahjattomampaa porukkaa kuin alkupuoliskolla? Drafti, ja nuorten miesten eriaikainen kehitys siinä iässä voi tietenkin näytellä roolia. Mutta siinä blogitekstissä arvioitiin, että ainakin Kanadassa seulominen näihin "eliitti" joukkueisiin tehdään kymmenen vuotiaana ja siinä on aika iso ero fyysisessä kehityksessä ja motoristen taitojen kehityksessä, kuka on syntynyt tammi- ja kuka joulukuussa. Jos valikoidut kymmenen vuotiaana paremman valmennuksen ryhmään, niin luultavasti sinulla on paremmat eväät kehittyä myös paremmaksi pelaajaksi. Se ei kuitenkaan tarkoita sitä, ettei kannata harjoitella monipuolisesti ja erilajeja, jotta kroppa kuormittuisi tasaisemmin. Käsittääkseni Suomessa ainakin Jokerit tekevät myös "eliitti" seulomisen kymmenen vuotiaana, onkohan siellä tehty tutkimusta moniko Jokereiden myllystä liigakentille asti kehittyneistä pelaajista on syntynyt alku ja loppuvuodesta. Pyydän jokereista jotakin korjaamaan tämän väittämän, jos olen väärässä, en tee niin läheisesti työtä Jokereiden kanssa. Summasummarum eli sen lisäksi, että tehoharjoitteluryhmissä treenaavat treenaavat yleensä liian yksipuolisesti, niin vastaavat ryhmät ovat myös omiaan hukkaamaan lahjakkuuksia.

Buranan syöttäminen lapselle kipuun (jonka alkuperää ei edes tiedetä) treeneissä on asia, jota en ole koskaan onnistunut ymmärtämään. Tein tämän vuoden vaihteessa 6 viikkoa töitä yhdessä australilaisen urheilufysioterapeutin kanssa. Oli kerran tilanne, että vastaanotolle tuli asiakas, teini-ikäinen tyttö, joka kertoi syövänsä harkoissa buranaa kipuun ja tätä oli jatkunut jo pitkään. Arvon australialinen kollegani kysyi asiakkaalta "Why not heroin? It's more efective than burana!". Ehkä vähän kärjistetty esimerkki, mutta ihan asiallinen kysymys. Ei ehkä kannata myrkyttää sitä kroppaa, jos ei edes tiedä mitä se tekee.

Sitten hyppäämmekin siihen aiheeseen, jonka kanssa olen työskennellyt koko työurani. Testaus. Olen kahdessa eri yrityksessä tehnyt satoja lasten lihastasapainokartoituksia, screenauksia, liikeanalyysejä tai millä ikinä termillä niitä haluaa kutsua. Nämä ovat hyviä tapoja selvittää kehon kuormittumista, ja monesti siellä nähdään joitakin riskitekijöitä, jotka ennustavat jonkin alueen rasitusvammaa. Lähes kaikki fysioterapian tarjoajat ovat ottaneet palveluvalikoimaansa jonkinlaisen testauksen, oli asiasta tai lajista mitään ymmärrystä tai ei. Hurjimmat menevät paikan päälle ja testaavat koko kropan 10 minuutissa/junnu 40€/testi ja tunti palkka 240€, ei paha! Varmasti saadaan kattava kuva kehon toiminnasta. Yea Right.
Testit ovat hyviä ja ne toimii monesti, vähentää riskiä jollekin tietylle rasitusvammalle, jos vain hyvät harjoitteet tehdään kuuliaisesti. Se ei kuitenkaan ole vastaus kaikkeen, eikä mielestäni myöskään selitä aina rasitusvammojen syntyä. Testien tarjoamiseen liittyy kuitenkin joitakin ongelmia:

1. Mitä sen testin jälkeen tapahtuu? Ei ole mitenkään tavatonta, että junnulle lykätään harjoitukset käteen, fysioterapiatarjoaja on tyytyväinen, kun on saanut paljon asiakkaita. Nähdään taas vuoden päästä! Kukaan ei valvo kehitystä tai harjoitteiden suorittamista.
2. Harjoitteita ei välttämättä saa tehdä edes treeneissä, vaan niihin täytyy löytyä omaa aikaa sen 15 tunnin lisäksi mikä jo vietetään harjoituspaikalla. Ei tule kaikilla tehtyä, ellei ole riittävän aktiiviset vanhemmat.
3. Testissä annetaan harjoitteita, mutta niiden siirtymistä itse lajisuoritukseen ei tavallisesti vahdita millään tavalla. Esimerkiksi meistä urheilunparissa toimivista fysioterapeuteista varmasti suurin osa on todennut, että esimerkiksi selinmakuulla tehtävillä harjoitteilla on melko kehno siirtovaikutus suoraan lajiin/pystyasentoon.
4. Se testi on just niin hyvä, kun sen testaajan ammattitaito on. Ei ole mitään hyötyä, että on käytettävissä viiiimesen päälle hienot kirjainyhdistelmä testit, jotka tulee rapakon takaa, jos testaaja ei käytännössä ymmärrä mitä siellä harjoituskentällä tai kisoissa tehdään.

Tapasin maaliskuussa Manchester Cityn pääfysioterapeutin Lee Nobesin, jonka kanssa keskusteltiin myös näistä testauksista, hän oli sitä mieltä, että yleistävät testikonseptit on ihan turhia, hän tekee pari perus liiketestiä pelaajalle ja katsoo miten se käyttäytyy treeneissä, edelliskaudella 2 lihasvammaa ja viime maaliskuuhun mennessä kuluvalla kaudella 1, enkä noteerannut että sinne olisi mitään loukkaantumis sumaa tullut kauden lopussa. Tapoja toimia on monia. Se mitä yritän tässä sanoa, että se testi ei kannata, jos sen jälkeen ei ole tiivistä yhteistyötä testauksen suorittaneen fysioterapeutin ja joukkueen välillä kauden aikana. Itse ehdin testaamaan muutaman joukkueen vuodessa ja toimin aktiivisesti kaikkien näiden joukkueiden kanssa. Mr. Nobes sanoi, että valioliigassa n=1, eikä yleistyksiä tai testipatteristoja kannata suorittaa. Mielenkiintoinen näkökulma. Siihen miksi lihasvammat ovat laskeneet valioliigassa on monia syitä, joista testaaminen näyttelee yhtä sivuroolia, tässä vielä esimerkki ainoasta oikeasta JALKAPALLO joukkueesta. Go Arsenal!!

Fysioterapeutin tulisi olla osa joukkuetta, joka jatkuvasti kommunikoi valmennuksen kanssa

Tuon yhden uuden asian esille rasitusvammoista, joka on minun mielestäni jopa tärkeimmässä roolissa rasitusvammojen synnyssä. Harjoittelun rytmittäminen. Kun vastaanotolle tulee asiakas vaikka hamsting tendinopatian kanssa, yksinkertaisin selitys:

"Joo, olet nyt kuormittanut sitä jännettä liikaa"

Asiakas, yrittää ehkä selvittää, että on oikeasti harjoitellut viime aikoina tosi vähän. Mutta sitä ei enää omassa erinomaisuudessa kuunnella, koska tendinopatiat tulee liiallisen rasituksen seurauksena. Paitsi, että johtopäätös on perseellään. Olen itsekin syyllistynyt tähän, käsi pystyyn virheen merkiksi. Oleellista on, mitä on tehty noin kuuden viikon jaksolla aiemmin, ja mitä on nyt tehty viimeisen viikon aikana. Jos meillä on ollut kuusi viikkoa progressiivisesti tosi kuormittavaa harjoittelua ja sitten tulee kevyt viikko, niin en odota sinä aikana näkeväni ketään uuden vamman kanssa vastaanotollani. Koska kuormitustasapaino on silloin positiivinen. Käännetään asia toisin päin, jos vammaa on edeltänyt neljän viikon loma ja sen jälkeen aloitetaan suoraan kovalla lajileirillä, jossa on 8 tuntia harjoittelua päivässä, niin vastaanotollani on paljon junnuja (näin oikeasti tehdään joissakin lajeissa). Samaan efektiin törmätään myös lasten ja nuorten kesäleireillä, siirtymäkaudelta hypätään suoraan leirille jossa on runsaasti lajiharjoittelua. Miksi? No siksi, ettei kukaan ole koskaan käynyt valmennukselle puhumassa, että tuolla tavalla toimiessa rasitusvammojen riskit kasvavat ekspotentiaalisesti. Tästä pääsisimmekin valmentamisen arvostamisen syvimpään olemukseen, jos meillä ei ole resursseja kouluttaa valmentajille, edes tämän tasoista perustietoa, miten voimme olettaa että valmennuksemme kestäisi maailman kärjessä. Mutta en ala nyt siitä paasaamaan.

Mitä vamman jälkeen lajiin paluuseen tulee, testaus ja liikekontrollinhäiriöt voivat näytellä taas yhtä osaa uuden vamman synnyssä. Mutta noin niinkuin yleisesti, fysioterapeutit ei ole kovin hyvin kartalla harjoitusvasteista ja siitä miten se kunto rakennetaan siihen lajiin. Otetaan mr. Leppämäen kanssa sama esimerkki: asiakkaalla on vaikka se rasitusmurtuma ja 6 viikkoa lääkärin määräämää totaalilepoa. Jos maajoukkueurheilija totaalilepää 6 viikkoa ja siitä suoraan hyppää joukkueen tai harjoitusryhmänsä mukaan (koska lääkärin ohje sen sallii) on lopputuloksena aina uusi vamma, vaikka liikekontrolli olisi kuinka hyvässä hanskassa. Eli kun sillä tosissaan urheilevalla penskalla on se lääkärin määräämä 4-6 taukoa, niin fysioterapeutti voi kyllä soittaa hoitavalle lääkärille ja kysyä, että voidaanko edetä tällaisella korvaavalla harjoitusohjelmalla tämän lepojakson aikana. Korvaavat harjoitusohjelmat voivat koostua mistä vaan mikä ei kuormita sitä loukkaantunutta kudosta, esimerkiksi vesijuoksu ei montaakaan rasitusmurtumaa ärsytä. Mitä kevyemmin vammajakso on menty sitä varovaisemmin lajiin paluu tulee ottaa, oikotiet ovat valitettaavasti polkuja uuteen vammaan. Eikä kuntoutuksessa pidä unohtaa niitä liikekontrollin häiriöitä, eikä alkuperäisen vamman aiheuttajan syitä, löytyy ne sitten mistä tahansa.

Keho kestää oikeasti aika kovaakin harjoittelua, nuorenakin, kunhan sitä suoritetaan progressiivisesti ja tekniikka on kunnossa. Kihu piti lapsen fyysisen kunnon rakentamisesta luennon keväällä, josta yhteenveto löytyy tästä. Minun mielestäni nuorten urheilussa, vakioidutaan monesti tekemään asiat aina samalla tavalla, samat kuntopiirit, samat rymitykset. Silloin fysiikka ei oikeasti kehity ja vamma riski näin ollen kasvaa. Minulla on ollut ilo toimia hyvien fysiikkavalmentajien kanssa ja olen vahvasti sitä mieltä, että fysiikkavalmennuksella ja fysioterapeuteilla on paljon opittavaa toisiltaan.

Sitten nostan vielä viimeisen asian ennen kuin vaikenen. Aikuisten kohdalla tunnistetaan varsin hyvin mentaalipuolen ongelmien yhteys fyysisiin vammoihin. Jostain syystä en ole vielä ikinä nähnyt, että tästä puhuttaisiin lasten ja nuorten kohdalla. Skismat valmentajan kanssa, ongelmat koulussa, vanhempien ero, jne. Stressi vaikuttaa lapsen elimistöön samalla tavalla kuin aikuisenkin, hyvässä yksilövalmennuksessa nämäkin asiat tulisi ottaa huomioon. Itse ainakin omalla vastaanotollani pyrin kohtaamaan myös lapsen tai nuoren kokonaisuutena, mikä se sana koulussa oli? psykofyysiskognitiivisenakokonaisuutena. Joskus on kiusaus tuijottaa näkyvintä ongelmaa, mutta pieni sohaisu muurahaispesään saattaa joskus olla koko ratkaisun avain.

Kannustan kaikkia, asiasta jotain tietäviä ottamaan asiaan kantaa. Vain yhteen hiileen puhaltamalla, voidaan oikeasti vähentää näitä nuorten vammoja!

Laitoin vielä loppuun pari linkkiä, joihin kannattaa tutustua, jos ei vielä ole tuttuja.
Podcastit:
Managing load in young footballer–practical tips to customize treatment and training: Sam Blanchard
Tim Gabbett: Heavy training versus injury risk: Can physiotherapy and conditioning work together?

Sivut ja jutut:
www.gabbettperformance.com
Tiede lehden klassikkojuttu Leikki treenaa lapsen huipulle


Kiitos lukemisesta ja mukavaa viikkoa!


-Jussi Kurronen
Fysioterapeutti
@ftkurronen

Alaselkäkipu - enemmän kustannuksia yhteiskunnalle kuin diabeteksesta ja syövästä yhteensä

Aina ne espanjalaiset poikkeaa meistä muista länsimaista

Anteeksi lukijani, kun olen ollut laiska päivittämään blogiani. En ole lomaillut, vaan olen käyttänyt vapaa aikani lukemalla, miksi seeproille ei tule vatsahaavoja, mutta siitä ehkä joskus toiste. Nyt ajattelin vähän kirjotella alaselkäkivusta, koska se on yleisin ihmisen toimintaa rajoittava haitta (ja on myös oma suosikkiaiheeni, mutta sillä ei ole mitään tekemistä tekstin kanssa). Se tosiaan aiheuttaa länsimaissa enemmän kustannuksia, kuin syöpä ja diabetes yhteensä, ottaen huomioon suorat ja epäsuorat kulut, joista suurin osa tietenkin koostuu työstä poissaolopäivistä. Sanoisin kuitenkin, että terveydenhuoltoon menevistä kuluista esim. syöpähoidoissa saa rahoilleen parempaa vastinetta. Lääkärit, fysioterapeutit, naprapaatit, osteopaatit ja kiropraktikot ovat epäonnistuneet vähentämään alaselkäkipujen aiheuttamia toiminnanhaittoja. Saatan käyttää jatkossa alaselkäkivusta lyhennettä LBP (low-back-pain), jos se on sanan taivutuksellisen muodon puolesta mahdollista.

 Alaselkäkivusta ajattelemme yleensä, että selässä on joku vikana. Selässä on joku vamma, tai sieltä on joku "pois paikaltaan". Näin ei kuitenkaan tavallisesti ole. Jos minulla on pää tai maha kipeä, niin ensimmäinen ajatukseni ei ole, että minulla on varmaan joku vikana. Alaselkäkivussa on kyse samasta asiasta. LBP on normaalituntemus, josta "kärsii" elämänsä aikana 80% ihmisistä. Se on normaalituntemus kuten väsymys tai suru, josta emme varsinaisesti pidä, mutta se on yksi osa elämää. Harvinaisempaa sen sijaan on, ettei LBP lopu, silloin ovat hyvät neuvot kalliit (tai itseasiassa aika edullisia verrattuna esimerkiksi magneettikuviin).







LBP aiheuttaa länsimaissa noin 40% sairaslomapäivistä. LBP ei ole lähes koskaan merkki sairaudesta, vaan ihan normaali tuntemus olennolla, joka kävelee kahdella jalalla. Luut, lihakset, hermot, välilevyt ja nivelsiteet mahdollistavat ne tuhannet asiat, joita päivän aikana teemme, mutta näistä kaikki voi myös aiheuttaa kipua. Kivun voimakkuus ei yleensä vastaa ongelman vakavuutta. Akuutti kipu yleensä loppuu itsekseen ilman lääketieteellistä hoitoa, mutta silti näistä noin 30-prosentilla LPB uusiutuu kuuden kuukauden sisällä ja 40-prosentilla vuoden sisällä. Tästä syystä kivun alkuperä olisi syytä selvittää huolellisesti.
Alaselkäkipuja voi luokitella monella tavalla, mutta yleisin lienee selkä-dominantti-kipu ja jalka-dominantti-kipu. Selkä dominantti kipu tuntuu selässä ja ehkä hieman lantionseudulla, mutta ei säteile jalkoihin. Selkä dominantti kipu on ns. ”hyvää kipua”, koska siihen ei ajatella liittyvän hermovaurioita ja/tai –ärsytyksiä, ja se yleensä helpottaa tietyillä liikkeillä. Jalka dominantti kipu tuntuu pääasiassa missä tahansa kohti jalkaa tai koko jalan matkalta, tyypillisesti pakarasta reiden ja säären kautta jalkaterään, se voi tuntua myös selässä mutta jalan kipu on häiritsevämpi. Se syntyy kun hermo, hermojuuri tai hermorunko on puristuksissa jossakin, välilevytyrä tapauksissa hermossa saattaa olla puristuksen ohessa myös kemikaalinen ärsytys, joka tekee kivusta epämukavampaa. Jalkadominantti kipu yleensä helpottaa makuu asennossa, varsinkin jos tukee jalat lonkista ja polvista 90-asteen kulmaan. Jalkadominoivaan kipuun tarvitset yleensä neuvoja ammattilaiselta ja manuaalisen terapian on todettu olevan hyödyllistä säteilykivun hoidossa. Magneettikuvaus on paikallaan, jos harkitaan leikkausta, mutta yleensä kipua hoidetaan aluksi konservatiivisesti fysioterapiassa.

Akuuttiselkäkipu on lähes aina hyvälaatuista, eikä sitä tarvitse säikähtää. Tyypillisesti kyseessä on jonkun rakenteen lievä venähdys tai nyrjähdys. On kuitenkin joitakin merkkejä, jotka vaativat välitöntä lääkärin arviota, niitä kutsutaan ammattikielessä punaisiksi lipuiksi. 

1. Virtsan/ulosteen pidätysongelmat tai jos oireita on sisäreisissä ja/tai genitaalialueella. 
2. Systeeminen tulehdus, eli selkäkipuun liittyy kuumeilu, heikentynyt immuunisysteemi tai virtsatietulehdukset. 
3. Epäily murtumasta, jos selkäkipu on alkanut auto-onnettomuudesta, kaatumisesta tai sinulla on osteoporoosi. 
4. Syöpä, eli jos sinulla on ollut eturauhas-, rinta- tai keuhkosyöpä tai painosi on pudonnut huomattavasti. 
5. Sairaudet, kuten selkärankareuma, vaikka kyseessä on harvinaisuus niin kroonista selkäkipuasairastavilla tämän esintyvyys on jopa 5%. Selkärankareumaa esiintyy tyypillisesti 15-35-vuotiailla, siihen liittyy aamukankeus, joka kestää yli tunnin mutta helpottaa päivän mittaan. 

Näiden oireiden kanssa tulisi hakeutua ensisijaisesti lääkäriin. Muiden selkäkipujen kanssa fysioterapeutti, osteopaatti, naprapaatti tai kiropraktikko on loistava ensikontakti.
Monet miettivät selkäkipujen yhteydessä kuvantamisen tarpeellisuutta. Kuvantaminen on järkevää, jos epäillään jotain punaista lippua, tai jos harkitaan leikkausta pitkäkestoisiin selkäkipuihin. Terveydenhuollon ammattilaiset varsinkin yksityisellä puolella päätyvät kuvauttamaan selkää turhan heppoisin perustein "varmuuden vuoksi", pois suljetaan, ettei kyseessä ole mitään vakavaa. Laskunhan maksaa tyypillisesti vakuutusyhtiö. Asiansa osaava fysioterapeutti osaa kyllä tehdä arvion kuvantamisen tarpeellisuudesta pohjautuen sen hetken tilaan ja taustaan. Alle viidellä prosentilla kroonisista selkäkivuista kärsivillä on punainen lippu, vaikka sitä epäiltäisi. Professori Richard Deyon tutkimusryhmä arvioi, että vain 1/2500 selkäkuvaa pitää sisällään tärkeän löydöksen.  Mutta, onko selän kuvantamisesta mitään haittaa (muuta kuin säteily ja hukkaan heitetty aika ja raha)? Vastaan itse ja vastaus on, että on. Alallamme tunnetussa tutkimuksessa otettiin magneettikuva 98 terveen ihmisen selästä, näistä 2/3 oli muutoksia välilevyissä, ja tämä vaikutti heidän asenteisiin ja siten vaikuttaa toipumiseen. Ja magneettikuvassa todettu löydös ei välttämättä korreloi päällä olevan kivun kanssa. Asenteet, pelot ja uskomukset lienevät yleisin syy selkäkivun kroonistumiseen. Vähemmän on enemmän, myös selkäkivunhoidossa. 

Työhuoneeni seinältä löytyy nykyisin suhteellisen tuore kirjallisuuskatsaus, jossa oli tutkittu magneettikuvalöydöksiä 3110 oireettoman ihmisen selästä

Jos näillä ei ole vielä saatu selkäkipua aikaiseksi, niin sitten se keksitään. Ryhti.
Jes, istahdan lasipalatsin terassille (takki päällä, koska on suomen kesä) ja katselen ohi kulkevia ihmisiä. Jos ryhti paljastaa selkäkivun, niin 98% suomalaisista kärsii selkäkivuista. Kaikista kipein selkä on itselläni. Lanneranka oiennut, rintaranka oiennut, spondylolisteesi L4, Lantio posteriorisessa tiltissä -> ei toivoa. Faktaa on kuitenkin, ettei minulla ole koskaan selkäkipeänä, silti hoidan samanikäisiä selkäkipuisia ihmisiä, joilla on itseeni verrattuna varsin hyvä ryhti.
Ryhdin vaikutuksesta selkäkipuun ei ole oikeastaan ollenkaan evidenssiä, sen sijaan esimerkiksi spondylolisteesin ja spondylolyysin ja selkäkivun yhteys on melko selvä - niillä tuskin on yhteyttä.

Todella yleistä on, että vastaanotolle tulee asiakas, joka on käynyt lääkärissä, magneettikuva otettu ja lopputuloksena asiakas on lähes invadilisoitunut, koska:

"Mulla on tää selkä ollut kipeänä, kun mulla on välilevykuluma"

Okei, totta on, että selkä on kipeä. Mutta johtuuko se siitä välilevyrappeumasta, sen vahvasti kyseenalaistan, jos oireettomista ihmisistä 20-vuotiaista 37% "kärsii" samasta ongelmasta ja 50-vuotiaissa lukema on jo 80%. Kyse ei siis ole mistään ongelmasta, vaan normaalista ikään sopivasta löydöksestä. Ei ole vielä omalla vastaanotolle käynyt niin, että ohimolta kaljuuntunut tulisi sanomaan, että "Minulla on pää kipeä, koska minulla on tämä degeneratiivinen päänahkasairaus - hiukset lähtee", vaikka kyse on oikeastaan täsmälleen samasta asiasta. Ensimmäinen minuutti seuraavasta videosta kuvastaa hyvin, mitä ihmiselle tapahtuu, kun hänelle kerrotaan magneettikuvan "löydöksistä".

Tällaisen viestin jälkeen, ensimmäinen kerta fysioterapiassa menee helposti väärien uskomusten korjaamiseen. Alaselkäkipuisen asiakkaan kanssa kommunikointi on mielenkiintoista hommaa, ja siitä kirjoittanen seuraavan blogitekstini (ellen innostu kertomaan niistä seeprojen vatsahaavoista).

Vielä 90-luvulla uskottiin, että selkäkipuun oikea lääke on kipulääkitys ja vuodelepo. Nyt tiedetään, että vuodelepo todennäköisesti vain pahentaa asiaa ja kipulääkityksenkin tarkoitus on mahdollistaa liikkuminen. Akuutissa kipuvaiheessa hyviä lääkkeettömiä hoitokeinoja ovat neuvonta, hieronta, akupunktio ja manipulaatio/mobilisaatio, tämän lisäksi tarvitset mahdollisesti vinkkejä mihin suuntaan ja millä tavalla selkää tulisi liikuttaa. Passiivisia hoitoja ei saa (!) käyttää kuin korkeintaan 8-10 kertaa, mikäli se ei riitä, ei samaa hoitoa tulisi jatkaa, vaan etsiä toinen näkökulma.

Jos selkäkivulla on taipumus uusiutua aina samanlaisessa rasituksessa, esimerkiksi istuessa autossa tai lattiaa pestessä, löytyy selästä todennäköisesti jonkinlainen hallinnan ongelma ja tarvinnet voimaharjoittelu sijasta ohjeita lantion ja alaselän hallinnan harjoitteluun. Tämän tyyppisillä selkäkivuilla on todella hyvä ennuste ja niistä päästään lähes aina eroon. Alaselkäkivun kanssa liikkumiseen ja harjoitteluun liittyy joitakin myyttejä, esimerkiksi eteentaivutus ei ole haitallista alaselkäkivulle (ellet ole kertonut asiakkaalle, että se on haitallista).

Jos sinulla on krooninen LBP, jota on jo kuntoutettu harjoitteilla, manuaalisella terapialla ja lääkkeillä tuloksetta, saatat tarvita koulutusta kivun käyttäytymisestä. Ajatukset, pelot ja uskomukset ovat yleisin syy selkäkivun kroonistumiseen. Kroonisessakaan selkäkivussa ei useimmiten ole merkittäviä löydöksiä, vaan kipuaistimus on vääristynyt. Helppo esimerkki, jos pelkäät, että selkä on vaarassa vaurioitua nostaessasi sukan lattialta, on selän lihaksistossa todennäköisesti jatkuvasti voimakas suojajännitys. Jos lihasjännityksen taustalla on uskomus, onko relaksantti, manipulaatio tai hieronta silloin paras mahdollinen hoito jännityksen hoitoon? Kivun kroonistumiseen voi olla monia syitä ja saatat tarvita jonkinlaisen oman kivunhallintasuunnitelman selkäkivun kanssa elämiseen ja lopulta sen taltuttamiseen. Suunnitelma voi sisältää liikuntaa, hoitoja ja ohjeita mitä tehdä voimakkaan kivun iskiessä. Lopulta selkäkivussa on kysymys itsetuntemuksesta ja ennuste on jokaisessa tapauksessa melko hyvä.

Eilisessä Irlannin Independent lehdessä oli mainio juttu alaselkä kivuista 15 Things you didn't know about back pain. Juttua on ollut mm. tekemässä PhD Kieran O'Sullivan, joka kuuluu maailman kovimpiin alaselkäkipu spesialisteihin.

Fysioterapeuteille ja muille selkäkivun parissa työskenteleville suosittelen samaiselta herralta lukemaan myös tämän artikkelin, ei ihan niin tuore, mutta maagisen hyvä teksti alaselkäkivun hoidosta.

Jatketaan selkäkivun kanssa vielä blogiteksti tai pari.


-Jussi Kurronen
@ftkurronen

Jännevamma. Isometristä vai eksentristä harjoittelua, kenties jotain muuta?

Muistan aika tarkkaan ensimmäisen akillestulehduksen, joka vastaanotolleni asteli, onneksi ennakkotiedoissa oli maininta akillestulehduksesta, niin ehdin selvittää mitä tehdä. Keskustelin mentorini kanssa (terveisiä vaan) aiheesta, ja käytiin läpi akillestulehduksen hoitoa. Niillä tiedoilla hoidin ihan mallikkaasti kaikenlaisia jännetulehduksia viime vuoteen asti, suurin osa kuntoutui ihan hyvin. Nyt kuitenkin senkin osalta uudet tuulet puhaltaa ja taas tiedämme hieman paremmin.

Eksentrisiä harjoitteita pidettiin jännevammojen kuntoutuksen kulmakivenä vuosikausia, vielä vuodelta 2010 on tutkimuksia, jotka korostaa eksentristen harjoitteiden tärkeyttä akillesjännetendinopatiassa. Sittemmin suunta on muuttunut, ja on alettu tutkimaan muita hoitovaihtoehtoja jännevammojen kuntoutuksessa. Tällä hetkellä on näyttöä, että eksentriset harjoitteet ei ole ainoa vaihtoehto, ja voi joskus olla jopa haitallista jänteen paranemiselle. 10-vuotta sitten ajateltiin vielä, että on olemassa jonkinlainen "resepti" miten jännevammoja ja tendinopatioita kuntoutetaan, nyt ymmärretään jokaisen tendinopatian kuntoutus on omanlaisensa prosessi, jossa on monta muuttuvaa tekijää. Olen viime aikoina lukenut ja kuunnellut tendinopatioista paljon, aluksi olin aivan sekaisin kaikesta tiedosta, mutta mitä enemmän asiasta ottaa selvää sitä selvemmältä se alkaa tuntumaan. Yritän olla mahdollisimman yksinkertainen tässä tekstissäni, mutta ehdottomasti suosittelen kaikkia tutustumaan myös alkuperäisiin lähteisiin.

On jänneongelma sitten millainen tahansa, kuntoutuksen tärkein asia on kehittää lihaksen ja jänteen kykyä kestää kuormitusta. Prof. Jill Cook ja PhD Craig Purdam ovat olleet tendinopatioiden johtavat tutkijat jo useita vuosia. He julkaisivat vuonna 2009 artikkelin, jossa luokittelivat tendinopatiat kolmeen kategoriaan:
1. Reaktiivinen tendinopatia - Syntyy tyypillisesti äkillisen kuormituksen lisäyksen seurauksena, koko jänne voi olla hieman turpeinen ja kivulias. Kipu on helposti provosoitavissa kuormituksessa. Tällainen kipu voi syntyä myös äkillisen trauman seurauksena, esimerkiksi jalkapallossa joku vetää sukille nilkan ulkosyrjälle ja vahingoittaa peroneus jännettä. Jänne voi olla turpeinen, mutta siinä ei ole tulehdusta mukana, kuten aiemmin on luultu.
2. Tendon Dysrepair (en keksinyt relevanttia suomennosta, sorry) - Seuraa reaktiivista tulehdusta, jos kuormitusta ei ole vähennetty, tässä vaiheessa jänteen rakenne alkaa muuttumaan ja sen sisään muodostuu verisuonista (voidaan nähdä US varjoaineella).
3. Degeneratiivinen tendinopatia - Tyypillisesti vähän vanhemmilla ihmisillä. Syntyy jänteen kroonisesta ylikuormituksesta. Jänteen kollageeni on alkanut muuntumaan, verisuonitusta ja hermoa muodostuu. Tällainen jänne on myös vaarassa revetä.

Minkä takia nuo tendinopatian tasot sitten ovat tärkeitä? Sen vuoksi, että niiden hoitosuositukset eroaa hieman toisistaan. Esimerkiksi Akillestendinopatiaan tai "tulehdukseen" (mitä se siis ei ole) annetaan tyypillisesti eksentrisiä harjoitteita, jopa kantapää nollatason alle. Reaktiiviselle tulehdukselle tämä tekee pahaa jänteeseen aiheutuvan kompression takia, kun taas degeneratiiviselle jänteelle se voi hyvinkin toimia. Jos et luokittele jännettä voit hyvinkin pahentaa tilannetta. Purdam ja Cook suosittelevat jakamaan jänteen kuntoutuksen kahteen ryhmään
1. Reaktiivinen ja aikaisen vaiheen dysrepair
2. Myöhäisen vaiheen dysrepair ja degeneratiivinen jänne

Hoida kipu

Mutta on kyse sitten kummasta tahansa ongelmasta, ensimmäinen juttu mihin pitää kiinnittää huomiota on kipu. Kipu on yleensä ihmisen aktiivisuutta ja elämää haittaava tekijä, kivun takia asiakas saattaa lopettaa alueen kuormittamisen kokonaan, ja se on jänteen toipumisen kannalta pahin mahdollinen ratkaisu. Eriksen ja kumppanit tutkivat kivun vaikutusta lihaksen toimintaa ja oireilevan jänteen lihaksen toiminta muuttuu kivun seurauksesta, eli siitä haluamme eroon, jotta voimme taas alkaa vahvistamaan lihasta ja jännettä. Reaktiivisessa tendinopatiassa on yleensä kipua ja vaikka kyseessä ei ole tulehdus, jänteen kipuun voi syödä buranaa, koska ibuprofeiini vaikuttaa jänteen proteiini aineenvaihtoon ja sen seurauksena vähentää turvotusta ja voi estää tendinopatian etenemisen. Keskustele kuitenkin ibuprofeiinin syönnistä lääkärisi kanssa, eikä suositeltuja annoksia saa, eikä tarvitse, ylittää. Reaktiivisessa tulehduksessa myös kompressio voimia tulee välttää, kompressio voimat ärsyttävät jännettä ja lisäävät kipua. Esimerkiksi jalat ristissä istuminen on yksi asia joka voi provosoida gluteus tendinopatian. ÄLÄ VENYTÄ, sillä venytysasennot ovat omiaan aiheuttamaan kompressiota jännealueille! Seuraavassa taulukossa, missä asennossa millekin jänteelle tulee komressiovoimia:

Taulukko Cook ja Purdam 2012, Is compressive load a factor in a development of tendinopathy

Liikkeet missä jänne varastoi energiaa, jaloista puhuttaessa esim juoksut ja hypyt, tulisi reaktiivisessa tulehduksessa lopettaa tai ainakin voimakkaasti rajoittaa. Urheilijat harvoin tykkäävät kuormituksen vähentämisestä, mutta se on ainoa tapa estää ongelman kroonistuminen ja eteneminen seuraaville tasoille. Kuormituksen vähentäminen pitäisi kuitenkin olla vain lyhyen tähtäimen ratkaisu. Isometrisillä harjoitteilla on todettu olevan kipua vähentävä vaikutus (mm. tämä tutkimus ja tämä ja tämä ja tämä), Cook ja Purdam ehdottivat 2013 julkaistussa artikkelissaan, että isometrisiä harjoitteita tulisi tehdä lihaksen liikeradan puolivälissä 45-60s 4-5 kertaa. On esitetty, että optimaalinen vastus olisi 25-50% maksimivoimasta, mutta mikäli jänne on kivulias voi vastusta vähentää ja aikaa lyhentää.Isometrinen harjoittelu siis vaikuttaa kipuaistimukseen positiivisesti, ja alkaa jo vahvistamaan lihasta ja jännettä.

Vahvista lihasta

Tähän ei ole mitään yhtä tapaa, ja tästä oikeastaan alkaa koko homman vaikeus. Lähestymistapa on ihan erilainen riippuen siitä halutaanko alkaa tekemään yhden toiston maksimisuorituksia, halutaanko patikoida painava reppu selässä, vai halutaanko juosta esimerkiksi maratooni, missä jänne joutuu joka askeleella varastoimaan paljon energiaa. Tässä fysioterapeutin ammattitaito on avainasemassa.  Tutkimukset ovat jakautuneet kolmeen osaan eksentriseen, yhdisteltyyn ja raskaaseen hitaaseen harjoitteluun:

Lähde onkin esillä, hyvä blogi suosittelen!

Valitset sitten minkä tahansa ylläolevista vaihtoehdoista, niin on tärkeää ymmärtää että harjoittelun on oltava reilusti kuormittavaa, kävely tuskin saa lihaksen tai jänteen rakenteeseen muutoksia. Alkuvaiheessa kaikkia harjoitteita tuli tehdä liikkeen keskivaiheilla ja kompressiovoimia tulisi välttää. Vuonna 1998 eksentrisiä pidettiin akillesjänne vamman kulmakivenä, mutta siihen ei oikeastaan ole tutkimusten perusteella mitään näyttöä, että konsentrinen vaihe pitäisi jättää suorituksesta pois.

Heavy Slow Resistance Training (HSR) näyttäisi tämän hetken tutkimuksen mukaan olevan vaikuttavin tapa jännekipujen hoidossa. Gaida ja Cook tutkivat patellajänteen hoidossa ohjelmaa, jossa tehtiin 3x15 toistoa, kahdesti putkeen kahdesti päivässä, eli yhteensö 180 toistoa päivässä ja saivat sillä hyviä tuloksia. HSR kuitenkin vaatii kovia painoja 75-85% maksimista (1RM) maksimilla tarkoitetaan yhtä toistoa, jonka pystyy hyvällä tekniikalla tekemään. Eli harjoittelufysiologian mukaan se voisi tarkoittaa 8 toistoa 80% voimalla maksimista. Konsgaard 2009 ja 2010 sen sijaan käytti progressiivista ohjelmaa joka alkoi kevyemmillä painoilla ja progressiivisesti raskaimpiin painoihin ja pienempiin toistomääriin. Kuormitustasojen valinta riippuu pitkälti jänteen ärsytyksen tilasta ja on hyvä pitää mielessä monia erilaisia lähestymistapoja.

Harjoittelussa on tärkeää muistaa, että jänteen reaktiolla on ns. latenssiaika eli oire saattaa ilmetä vasta 24-36 tuntia harjoituksen päättymisen jälkeen. Tämän takia jännettä ei saisi rasittaa peräkkäisinä päivinä. On myös tärkeeää pitää mielessä, että lihakseen saadaan muutoksia 6-8 viikon harjoittelulla, jänteellä kestää vielä pidempään. Eli voit vahvistamisessa varautua, jopa 3-4 kk harjoittelujaksoihin. Kaikissa tutkimuksissa on käytetty 12-viikon harjoittelua. Älä myöskään jämähdä yhteen vastukseen, vaan pyri kokoajan kasvattamaan vastuksen määrää. Kun jänne alkaa sitä kestämään tulisi myöhäisemmässä vaiheessa myös alkaa kuormittamaan jännettä tavoilla, joissa se varastoi energiaa, esimerkiksi hypyillä, silloin on erittäin tärkeää muistaa, että jänne saattaa reagoida vasta seuraavana päivänä. Kivun provosoinnilla ei yhdellä kertaa saada sinällään aikaiseksi mitään vahinkoa, mutta oikean kuormitustason löytäminen on avain asemassa. Ja kuten aina, viimeinen tähtäin on lajinomaisissa harjoitteissa.


Myöhäinen dysrepair / Degeneratiivinen tendinopatia

Tämä on huomattavasti stabiilimpi tila kuin reaktiivinen tendinopatia. Degeneratiivisessa tendinopatiassa oikenlaisen kuormituksen löytäminen on avainasemassa. Eli tässä täytyy tietää mikä provosoi oireen! Harjoituspäiväkirjan pitäminen voi olla hyvä idea. Kivuliaassa vaiheessa vältä mäkiä, ja koita lyhentää askelpituutta, voit myös hidastaa hieman vauhtia. Anna jänteelle aikaa palautua harjoitteesta, pidä ainakin yksi välipäivä urheilun välissä, jotta tiedät ilmeneekö oireita ja jänne saa aikaa palautua. Tämän tyyppistä tendinopatiaa voi hyvin harjoittaa eksentrisellä ohjelmalla ja sen on myös todettu olevan tehokasta.

Ettei homma menisi liian simppeliksi, niin tämän vaiheen tendinopatian kanssa voi olla päällekäin myös reaktiivinen tendinopatia jänteen toisessa osassa. Siinä tapauksessa hoidetaan luonnollisesti ensisijaisesti reaktiivista tendinopatiaa.

Jill Cook toteaa myös Podcastillaan, ettei ole myöskään mitään näyttöä siitä, että nilkan huono hallinta tai ylipronaatio aiheuttaisi minkäänlaista tendinopatiaa (jos tähän on tullut muutos, otan tiedon mielelläni vastaan). Sen sijaan nilkan dorsifleksion vajaus on yhdistetty akillestendinopatian syntyyn.

Nyrkkisääntönä Reaktiivinen tendinopatia kehittyy nopeasti muuttuvan rasituksen seurauksena. Degeneratiivinen tendinopatia kehittyy hieman vanhemmille ihmisille kroonisen jänteen ylikuormituksen seurauksena.
Ylläolevat keskittyivät alaraajoista tehtyihin tutkimukseen, mites sitten olkapää? Olkapäässä mennään ihan samoilla tiedoilla, isometriset harjoitteet esimerkiksi rotator cuffille tehdään käsi 45-60-asteen abduktiossa kyynärpää pöydälle tuettuna, ja vapaalla kädellä vastustetaan ulkokiertoa. Jännitys 30+ sekuntia 4-5 kertaa. Toivottavasti lähivuosina saadaan olkapäästä omaa tutkimusta. Jos jollakin on tietoa, että sellaista on jo tehty niin tutustuisin siihenkin mielelläni.

Ketkä asiasta haluavat tietää lisää, niin suosittelen tutustumaan seuraaviin:
Jill Cook podcast physioedgessä
Karim Khan podcast
Running-physio vamman luokittelun tärkeydestä
Karim Khan BJSM blogissaan
New Tendinopathy rehab evidence
Soleuksen rooli akillestendinopatiassa
Loistava Youtube webinaari dr. Peter Malliaraksen seurassa

Oikein mukavaa Juhannusta kaikille, pysykäähän pinnalla!


-Jussi Kurronen
@ftKurronen

#SharingIsCaring



EDIT 20.10.2015
Lokakuun JOSPT:ssa juttua eksentrisen ja konsentrisen harjoittelun vaikutuksesta tendinopatiassa

Epäilynä jännevamma, apua arvion tekemiseen

Jännevammoista tai tendinopatioista en muista oppineeni koulussa mitään. Urheiluhierojakoulussa opin muistaakseni, että kädet irti tulehduksesta. Fysioterapian ammattikorkeassa aihe taidettiin sivuuttaa kokonaan. Niitä kuitenkin tulee kaikkien TULE-ongelmien kanssa työskenteleville fysioterapeuteille vastaan varmasti säännöllisesti. Jännevammoja/tendinopatioita tulee vastaanotolle lääkärin lähetteillä, itse diagnosoituina, tutun kaiman diagnosoimina tai kokonaan ilman epäilystä mikä aluetta saattaisi vaivata.
Tendinopatioiden patologiasta itseassa tiedetään melko vähän, mutta se liitetään vahvasti ylikuormitus, eli rasitusvammaksi. Yleisimmän teorian mukaan tendinopatia on sekä degeneraation, että turvotuksen aiheuttama ongelma, jossa heikosti verisuonitetulle alueelle alkaa muodostumaan mikrovaurioita. Eli osalla aikuisista tendinopatiaa esiintyy normaalin ikääntymisen seurauksena. On myös tutkittu kompressiovoimien ja kitkan vaikutusta tendinopatian syntyyn, eikä sekään syy-yhteys ole ihan selvä.  Tendinopatioita kuitenkin esiintyy laajasti aina huippu-urheilijoista inaktiiveihin ihmisiin.  Keräsin tähän vähän tietoja miten tyypillinen jännevamma käyttäytyy. Ja millaisilla perusteilla itse lähden hoitamaan tendinopatiaa.



Kysy kivusta

Kaikkein tärkein juttu. Degeneratiivinen jännekipu on tosi paikallinen, esimerkiksi polvessa useimmiten juuri polvilumpion alakulman alapuolella, ei koko jänteessä, ei sääriluun kyhmyssä, vaan polvilumpion alakulman alapuolella, joko mediaalisesti tai lateraalisesti. Tuore ylikuormituksen seurauksena tullut jännekipu voi olla hieman laajempikin, mutta jos asiakas valittaa laajempaa aluetta, on syytä epäillä että siihen liittyy jotain muuta, esimerkiksi rasvapatja, limapussi, nivel jne.

Jännekivulla on yleensä hyvin selkeä suhde kuormituksen ja kivun välillä. Tyypillistä on, että kipu on paha heti harjoituksen alkaessa, mutta vähenee tai lähtee "lämmetessään", ja pahenee taas kuormituksen lopettamisen jälkeen, jolloin voi kestää tunteja tai jopa päiviä. Akillesjänne tendinopatiaan ja plantaarifaskiittiin kuuluu myös aamukankeus ja asiakas tyypillisesti valittaa, että aamun ensimmäiset askeleet ovat pahimpia.

Jos kaikki edellä esitetyt kriteerit täyttyy, on arvio jo melko selvä. Aina näin ei kuitenkaan ole. Asiakkaat ei monesti osaa kertoa tai eivät muista miten kipu ilmenee. Ihmiset tekevät havaintojaan omasta kropastaan hämmentävän huonosti, vaikka tietäisivät jonkun olevan vialla. On myös tärkeää kysyä ympäröivistä rakenteista, meillä on myös hieman alueesta riippuen erityiskysymyksiä, mitkä meitä kiinnostaa. Tällainen erikoiskysymys esimerkiksi proksimaalisessa hamstring tendinopatiassa voisi olla istuminen kovalla alustalla, sitä on hyvä käyttää seurannassa mittarina. Haastattelun jälkeen jatkamme kuormitustesteihin.

Kuormitus testit

Meidän tulisi saada kuormitettua jännettä niin, että tuttu kipu saadaan esiin.  Sen jälkeen pyydetään asiakasta antamaan arviota kivun voimakkuudesta esim. VAS janaa käyttäen 0-10, sitä käytetään kuntoutuksen seurannassa. Joskus jännekipua ei pystytä provosoimaan pelkästään rauhallisilla voimantuotoilla, vaan meidän täytyy mennä progressiona jänteelle raskaampiin liikkeisiin, jopa sellaisiin liikkeisiin, jossa jänne joutuu varastoimaan energiaa, esimerkiksi:
     Asiakas valittaa akillesjänne kipua, pyydetään nousemaan varpaille kahdella jalalla -> ei kipua, sitten yhdellä -> ei kipua, sitten voidaan ottaa vaikka fysioterapeutti reppuselkään -> ei kipua ja jos silläkään ei saada kipua aikaiseksi, niin sitten viisi yhden jalan hyppyä, odotetaan hetki hyppyjen jälkeen ja odotetaan kivun ilmenemistä, sen jälkeen kysytään paljon kipu VAS janalla on.
     On ihan tavallista, että kuormitusta joudutaan testatessa lisäämään hyvin matalasta kuormituksesta korkeaan. Etenkin suhteellisen stabiilien jänneongelmien kanssa. Se ei kuitenkaan tarkoita sitä, että jänteessä ei olisi vikaa tai sitä ei tarvitsisi kuntouttaa.

Poissulje muut mahdolliset oireen aiheuttajat

Tässä tietenkin auttaa hyvä anatomian tuntemus ja tietämys muista mahdollisista samantyyppisen oireen aiheuttajista. Esimerkiksi kasvuikäisillä apofysiitit monesti sotketaan jännetulehdukseksi. Ärtyneet bursat aiheuttavat oireita jännealueilla. Rasvapatja voi oireilla yksinäänkin, joskin useimmiten siihen liittyy myös jänteen tulehdus. Tietenkin itse nivelestä lähtevät kivut voidaan sotkea jänneoireisiin jne.. Näihin on monia differointi testejä, joista saa oman blogitekstin jossain myöhäisemmässä vaiheessa.
Ehkäpä apofysiitit voisin tähän kuitenkin liittää.
-Kantaluun apofysiitti on ns. "Severin tauti", sitä esiintyy tyypillisesti 8-12 vuotiailla
-Sääriluun patellajänteen kiinnitys alueen apofysiitti on ns. "Osgood Schlatter" tyypillisesti 12-15-vuotiailla
-Patellan alakulman apofysiitti on ns. "Sinding-Larsenin tauti" 10-13-vuotiailla
-Istuinkyhmyn apofysiitti tai dorsaali ramuksen apofysiitit 14-18-vuotiailla
-Rectus femoriksen apofysiitti 12-15-vuotiailla
On hyvä pitää mielessä, että erilaiset differointi testitkin ovat suuntaa antavia, ja kokonaiskuva tulee muodostaa monesta eri palikasta.

Kuvantaminen diagnoosin varmistamiseksi

Kuvantaminen itsessään kertoo meille hyvin vähän kivusta. On tutkittu esimerkiksi vamman vakavuutta suhteuttettuna kipuun, korrelaatio on melko kehno. Tässä esimerkiksi Rotator Cuffista. Eikä MRI kuvantamista pitäisi sellaisenaan käyttää jännevamman diagnosointiin, koska puhdas MRI ei välttämättä sano, etteikö jänteessä voisi olla tendinopatiaa. MRI kuva antaa meille kuitenkin arvokasta tietoa, mitä eri rakenteita voimme olettaa kivussa olevan mukana. Kuvantaminen auttaa etenkin siinä tapauksessa jos kliininen kuva on epäselvä. Jos haastattelun, kuormitustestien tai erottelutestien perusteella voimme epäillä, että jotain muuta saattaa olla meneillään, voi kuvasta MRI kuvasta olla paljon apua. Esimerkiksi akilleksen keskiosan kivussa voimme saada magneetti kuvasta tietoa, miten asiakkaan plantaris jänne kulkee tai onko rasvapatja oireessa mukana. Kuvantaminen on tarpeen etenkin siinä tapauksessa, kun harkitaan NSAID (tulehduskipulääke) kuuria tai injektiota.


Tässä vielä melko kattava ja selkeä esimerkki proksimaalisen hamstring tendinopatian tutkimisesta.


Viimeinen vaihe: Hoida ongelma! Hoidosta kirjoitan lisää seuraavassa blogitekstissäni, toivottavasti sekin saadaan ulos tämän viikon aikana. Siinä saattaa olla uusia tuulia jännevammojen kuntoutuksen saralta - koneillekin ketuille. Stay tuned! Loistavaa viikkoa kaikille lukijoille!


-Jussi Kurronen
@ftKurronen


EDIT 20.20.2015
Lokakuun JOSPT:ssa artikkeli tutkimisesta