Ajatusten vaikutuksesta leikkauksen lopputulokseen

Olen nyt ollut kaksi viikkoa yksityisellä lääkäriasemalla/sairaalassa töissä. Toimintaympäristö on minulle täysin uusi, aiemmin olen toiminut ainoastaan yksityisillä klinikoilla, jossa hoidetaan pääasiassa konservatiivisesti tuki- ja liikuntaelinongelmia. Sen seurauksena en ole tehnyt juurikaan pre- ja postoperatiivista kuntoutusta (=iso heikkous omassa ammattitaidossani). Siispä, olen viimeiset kaksi viikkoa lukenut aiheesta kaikenlaista hyödyllistä, etten olisi ihan hukassa kun ensimmäinen tilanne eteeni tulee.

Netistähän löytyy valmiita protokollia vamman kuin vamman kuntoutukselle, mutta olen aina hieman karsastanut valmiita malleja ja ajatusta "one fits for all". Eikä siinäkään tietysti mitään vikaa jos se tosiaan sopii kaikille, mutta vielä ei ole tullut eteeni asiaa mikä toimisi kaikilla.

Yksi yhteinen piirre kaikille protokollille on se, että ne keskittyy vain siihen yhteen asiaan mikä on leikattu. Esim ristisideleikatulta ei tarvitse tsekata lannerangan, lantion tai nilkan hallintaa. Kaikki netistä löytyvät protokollat keskittyy seuraaviin asioihin:

• Liikkuvuus
• Voima

Ja jos oikein asialliseksi menee, niin mukana saattaa olla vielä:

• Proprioseptiikka

Eikä näissä tietenkään mitään väärää tai vikaa, ehdottomasti tärkeitä asioita tarkastaa. Olisin em. asiat muistanut fysioterapiakoulun Honkaharjun sairaalan harjoittelujaksolta, jossa kuntoutettiin mummojen lonkkia niin pirusti. Terveiset vaan Karille.

Koska en ole tämän tyyppistä fysioterapiaa paljonkaan tehnyt, se antaa minulle mahdollisuuden tarkastella asiaa vähän objektiivisemmin. Missään kuntoutusmallissa tai protokollassa ei puhuta mitään ihmisestä kokonaisuutena, ainoastaan rakenne nostetaan framille. Ja koska oma pääkiinnostukseni on jo pidempään ollut kivussa, sen sivuuttaminen laajassa kuvassa on mielestäni mielenkiintoista.



Kaikki meistä on tavannut asiakkaita, joille on tehty ihan asiallinen leikkaus, leikkauksen jälkeinen kuntoutus on mennyt ihan protokollien mukaan. Mutta kipu ei parantunut. Otetaan esimerkiksi vaikkapa Rouva Ronkainen (nimi keksitty), jolla on leikattu selkä vuosi sitten, on tehty kaikenlaisia jumppia ja harjoitteita, mutta kipu edelleen häiritsee Rouva Ronkaisen elämää. Muuttaisiko meidän lähestymistä, jos tietäisimme, että leikatulla on 20-vuoden masennustausta, hän on menettänyt puolisonsa vuosi sitten, katastrofoi kaikki kipunsa ja välttää päivittäisiä toimia kivun takia? Luultavasti. Tai pikemminkin toivottavasti.

Ymmärryksemme kivusta ja käyttäytymisestä on muuttunut todella paljon viimeisen kymmenen vuoden aikana. Silti näytämme erilaisissa kuntoutusprotokollissamme olevan kiinni pelkästään rakenteessa. Peter O'Sullivan luokitteli jo 2005 "epäspesifin selkäkivun" alakategorioihin, ja alleviivasi, että on muitakin asioita, jotka meidän pitää huomioida kuin pelkästään rakenne. Lorimer Moseley on tehnyt elämän työnsä kivun parissa ja selittänyt kivun fysiologiaa, ettei kyseessä ole pelkästään fyysinen vika, vaan kipuun vaikuttaa myös psykologiset vaikeudet ja käyttäyminen eli: uskomukset, toimintatavat, kipukäyttäyminen ja sosiaaliset kontaktit. Onko niin, että pre- ja post operatiivisessa kuntoutuksessa voimme sivuttaa muut asiat rakenteen ulkopuolelta?

Pre- ja post-operatiivisessa kuntoutuksessa monet asiakkaista ovat olleet pitkään kipeitä. Eli puhutaan kroonisista kipupotilaista. On tutkimuksia, joissa todetaan, että krooniseen kivun hoidossa meidän täytyy huomioida keskushermoston vaikutus kipuun. Hoitaaksemme menestyksekkäästi pitkään jatkunutta kipua, meidän tulisi tutkia myös psykososiaaliset tekijät (tästä ja tästä), emmekä saisi myöskään unohtaa fyysisiä tekjöitä, eli keskushermoston herkistymistä kivulle (tästä). Se kuinka toimintakyvytön asiakas uskoo olevansa kivun takia on voimakas tekijä, joka meidän pitäisi tutkia ja huomioida kuntoutuksessa (tästä, tästä ja tästä). Ja sillä mitä uskallamme tehdä kivun kanssa on suora vaikutus kivun voimakkuuteen (tästä ja tästä)

Lähde: https://www.7cupsoftea.com/anxiety-help/

Joten pitäisikö meidän jo ennen leikkausta seuloa hieman asiakkaan maailmaa sen rakenteen ulkopuolelta? Auttaisiko meitä auttamaan asiakasta, jos ymmärtäisimme paremmin hänen maailmaansa? Voisiko joiltakin leikkauksilta jopa välttyä tehokkaalla pre-operatiivisella käynnillä, tai ainakin lykkäämään leikkausta, jos meillä on syytä olettaa, että on muitakin asioita kuin rakenne, joka vaikuttaa ihmisen kipuun? Olisiko meillä mahdollisuuksia saada parempia post-operatiivisia tuloksia, jos ymmärrämme paremmin tätä haastavaa ihmisryhmää?


Rouva Ronkaisen kuntoutus meni persiilleen, koska emme osanneet ottaa huomioon kaikkia Ronkaisen tilaan vaikuttavia tekijöitä. Fyysiset tekijät oli huomioitu, mutta psykososiaaliset tekijät olivat jääneet paitsioon. Asiakkaan psyykehistorian kysely on edelleen monille fysioterapeuteille harmaata, ehkäpä jopa mustaa aluetta, jonne ei haluta mennä (Oli sitä allekirjoittaneellekin pitkään, koska en tiennyt mitä asialle voisi tehdä, tai miten se tulisi huomioida kuntoutuksessa, siihen on auttanut lukeminen ja podcastien kuuntelu). Voidaan itseasiassa jopa ajatella, että fysioterapeutti hoitaa fyysisiä ongelmia ja muu ei kuulu meille. Olen kuitenkin eri mieltä. Se tieto mikä meidän ammattikunnalla on kivusta, on sellaista mitä ei ole kenelläkään muulla, ja jos kieltäydymme katsomasta ihmistä kokonaisuutena, epäonnistumme myös järjestelmällisesti tietyn asiakasryhmän kanssa. Minä en pidä epäonnistumisista.

Psykososiaalisten asioiden vaikutusta leikkaustuloksissa on tutkittu. James Celestin tutki psykologisten tekijöiden korrelaatiota huonoon selkäleikkaustulokseen ja totesi, että psykologiset tekijät ennustaa huonoa leikkaustulosta. Erityisesti masennus, negatiiviset ajatukset ja huonot käyttäytymismallit olivat tekijöitä jotka ennustavat huonoa lopputulosta. Adoqwa ja kumppanit sen sijaan tutkivat, että ennen leikkausta alakuloiset potilaat ovat luultavasti leikkaukseen tyytymättömimpiä vuoden aika jänteellä selkäleikkauksen jälkeen. Rosenbergin ja kumppaneiden kirjallisuuskatsauksessa todetaan, että psykososiaaliset asiat ovat vahvasti kytköksissä leikkauksen lopputulokseen ja suosittaa että psykososiaalisten asioiden kartoittaminen ennen leikkausta auttaa meitä arvioimaan kuntoutuksen lopputulosta ja nopeutta. Wilhelm ja kumppanit kirjallisuuskatsauksessaan ovat samoilla linjoilla. Ja nyt viimeisimpänä Rogelio ja kumppanit totesivat että leikkauksen jälkeinen kipuherkkyys ja kivun katastrofointi ovat tärkeässä roolissa kivun jatkumisessa ja toimintakyvyn alenemisessa. Et voi elää positiivista elämää negatiivisellä mielellä.

Voitaneen siis todeta, että tiede on aika linjassa millaisia asioita meidän pitäisi pre- ja postoperatiivisessa kuntoutuksessa ottaa huomioon. Ehkä vielä etupainoisemmin siellä pre-operatiivisen käynnin puolella. Suoria vastauksia tosin siihen, mitkä tekijät ovat tärkeämpiä kuin toiset ei ole selvillä ja varmasti lähivuosina saamme vielä lisää hyödyllistä tutkimusta aiheesta. Tärkeintä on kuitenkin, että ymmärrämme asiakasta myös fyysisten tekijöiden ulkopuolelta, vain siten voimme saada parhaita tuloksia aikaiseksi.

"Don't underestimate the power of patient education as a valuable intervention." 

- Peter O'Sullivan

Kiitos lukemisesta ja hyvää viikkoa!!

-Jussi Kurronen
@ftkurronen


Robin Higginson vierailevana tähtenä TNP blogissa Pre-surgical biopsychosocial screening: is there a need?