keskiviikko 17. kesäkuuta 2015

Jännevamma. Isometristä vai eksentristä harjoittelua, kenties jotain muuta?

Muistan aika tarkkaan ensimmäisen akillestulehduksen, joka vastaanotolleni asteli, onneksi ennakkotiedoissa oli maininta akillestulehduksesta, niin ehdin selvittää mitä tehdä. Keskustelin mentorini kanssa (terveisiä vaan) aiheesta, ja käytiin läpi akillestulehduksen hoitoa. Niillä tiedoilla hoidin ihan mallikkaasti kaikenlaisia jännetulehduksia viime vuoteen asti, suurin osa kuntoutui ihan hyvin. Nyt kuitenkin senkin osalta uudet tuulet puhaltaa ja taas tiedämme hieman paremmin.
Eksentrisiä harjoitteita pidettiin jännevammojen kuntoutuksen kulmakivenä vuosikausia, vielä vuodelta 2010 on tutkimuksia, jotka korostaa eksentristen harjoitteiden tärkeyttä akillesjännetendinopatiassa. Sittemmin suunta on muuttunut, ja on alettu tutkimaan muita hoitovaihtoehtoja jännevammojen kuntoutuksessa. Tällä hetkellä on näyttöä, että eksentriset harjoitteet ei ole ainoa vaihtoehto, ja voi joskus olla jopa haitallista jänteen paranemiselle. 10-vuotta sitten ajateltiin vielä, että on olemassa jonkinlainen "resepti" miten jännevammoja ja tendinopatioita kuntoutetaan, nyt ymmärretään jokaisen tendinopatian kuntoutus on omanlaisensa prosessi, jossa on monta muuttuvaa tekijää. Olen viime aikoina lukenut ja kuunnellut tendinopatioista paljon, aluksi olin aivan sekaisin kaikesta tiedosta, mutta mitä enemmän asiasta ottaa selvää sitä selvemmältä se alkaa tuntumaan. Yritän olla mahdollisimman yksinkertainen tässä tekstissäni, mutta ehdottomasti suosittelen kaikkia tutustumaan myös alkuperäisiin lähteisiin.

On jänneongelma sitten millainen tahansa, kuntoutuksen tärkein asia on kehittää lihaksen ja jänteen kykyä kestää kuormitusta.
Prof. Jill Cook ja PhD Craig Purdam ovat olleet tendinopatioiden johtavat tutkijat jo useita vuosia. He julkaisivat vuonna 2009 artikkelin, jossa luokittelivat tendinopatiat kolmeen kategoriaan:
1. Reaktiivinen tendinopatia - Syntyy tyypillisesti äkillisen kuormituksen lisäyksen seurauksena, koko jänne voi olla hieman turpeinen ja kivulias. Kipu on helposti provosoitavissa kuormituksessa. Tällainen kipu voi syntyä myös äkillisen trauman seurauksena, esimerkiksi jalkapallossa joku vetää sukille nilkan ulkosyrjälle ja vahingoittaa peroneus jännettä. Jänne voi olla turpeinen, mutta siinä ei ole tulehdusta mukana, kuten aiemmin on luultu.
2. Tendon Dysrepair (en keksinyt relevanttia suomennosta, sorry) - Seuraa reaktiivista tulehdusta, jos kuormitusta ei ole vähennetty, tässä vaiheessa jänteen rakenne alkaa muuttumaan ja sen sisään muodostuu verisuonista (voidaan nähdä US varjoaineella).
3. Degeneratiivinen tendinopatia - Tyypillisesti vähän vanhemmilla ihmisillä. Syntyy jänteen kroonisesta ylikuormituksesta. Jänteen kollageeni on alkanut muuntumaan, verisuonitusta ja hermoa muodostuu. Tällainen jänne on myös vaarassa revetä.

Minkä takia nuo tendinopatian tasot sitten ovat tärkeitä? Sen vuoksi, että niiden hoitosuositukset eroaa hieman toisistaan. Esimerkiksi Akillestendinopatiaan tai "tulehdukseen" (mitä se siis ei ole) annetaan tyypillisesti eksentrisiä harjoitteita, jopa kantapää nollatason alle. Reaktiiviselle tulehdukselle tämä tekee pahaa jänteeseen aiheutuvan kompression takia, kun taas degeneratiiviselle jänteelle se voi hyvinkin toimia. Jos et luokittele jännettä voit hyvinkin pahentaa tilannetta. Purdam ja Cook suosittelevat jakamaan jänteen kuntoutuksen kahteen ryhmään
1. Reaktiivinen ja aikaisen vaiheen dysrepair
2. Myöhäisen vaiheen dysrepair ja degeneratiivinen jänne


Hoida kipu


Mutta on kyse sitten kummasta tahansa ongelmasta, ensimmäinen juttu mihin pitää kiinnittää huomiota on kipu. Kipu on yleensä ihmisen aktiivisuutta ja elämää haittaava tekijä, kivun takia asiakas saattaa lopettaa alueen kuormittamisen kokonaan, ja se on jänteen toipumisen kannalta pahin mahdollinen ratkaisu. Eriksen ja kumppanit tutkivat kivun vaikutusta lihaksen toimintaa ja oireilevan jänteen lihaksen toiminta muuttuu kivun seurauksesta, eli siitä haluamme eroon, jotta voimme taas alkaa vahvistamaan lihasta ja jännettä. Reaktiivisessa tendinopatiassa on yleensä kipua ja vaikka kyseessä ei ole tulehdus, jänteen kipuun voi syödä buranaa, koska ibuprofeiini vaikuttaa jänteen proteiini aineenvaihtoon ja sen seurauksena vähentää turvotusta ja voi estää tendinopatian etenemisen. Keskustele kuitenkin ibuprofeiinin syönnistä lääkärisi kanssa, eikä suositeltuja annoksia saa, eikä tarvitse, ylittää. Reaktiivisessa tulehduksessa myös kompressio voimia tulee välttää, kompressio voimat ärsyttävät jännettä ja lisäävät kipua. Esimerkiksi jalat ristissä istuminen on yksi asia joka voi provosoida gluteus tendinopatian. ÄLÄ VENYTÄ, sillä venytysasennot ovat omiaan aiheuttamaan kompressiota jännealueille! Seuraavassa taulukossa, missä asennossa millekin jänteelle tulee komressiovoimia:


Taulukko Cook ja Purdam 2012, Is compressive load a factor in a development of tendinopathy


Liikkeet missä jänne varastoi energiaa, jaloista puhuttaessa esim juoksut ja hypyt, tulisi reaktiivisessa tulehduksessa lopettaa tai ainakin voimakkaasti rajoittaa. Urheilijat harvoin tykkäävät kuormituksen vähentämisestä, mutta se on ainoa tapa estää ongelman kroonistuminen ja eteneminen seuraaville tasoille. Kuormituksen vähentäminen pitäisi kuitenkin olla vain lyhyen tähtäimen ratkaisu. Isometrisillä harjoitteilla on todettu olevan kipua vähentävä vaikutus (mm. tämä tutkimus ja tämä ja tämä ja tämä), Cook ja Purdam ehdottivat 2013 julkaistussa artikkelissaan, että isometrisiä harjoitteita tulisi tehdä lihaksen liikeradan puolivälissä 45-60s 4-5 kertaa. On esitetty, että optimaalinen vastus olisi 25-50% maksimivoimasta, mutta mikäli jänne on kivulias voi vastusta vähentää ja aikaa lyhentää.Isometrinen harjoittelu siis vaikuttaa kipuaistimukseen positiivisesti, ja alkaa jo vahvistamaan lihasta ja jännettä.

Vahvista lihasta

Tähän ei ole mitään yhtä tapaa, ja tästä oikeastaan alkaa koko homman vaikeus. Lähestymistapa on ihan erilainen riippuen siitä halutaanko alkaa tekemään yhden toiston maksimisuorituksia, halutaanko patikoida painava reppu selässä, vai halutaanko juosta esimerkiksi maratooni, missä jänne joutuu joka askeleella varastoimaan paljon energiaa. Tässä fysioterapeutin ammattitaito on avainasemassa.  Tutkimukset ovat jakautuneet kolmeen osaan eksentriseen, yhdisteltyyn ja raskaaseen hitaaseen harjoitteluun:
http://www.running-physio.com/wp-content/uploads/2013/06/wpid-Photo-9-Jun-2013-1528.jpg
Lähde onkin esillä, hyvä blogi suosittelen!

Valitset sitten minkä tahansa ylläolevista vaihtoehdoista, niin on tärkeää ymmärtää että harjoittelun on oltava reilusti kuormittavaa, kävely tuskin saa lihaksen tai jänteen rakenteeseen muutoksia. Alkuvaiheessa kaikkia harjoitteita tuli tehdä liikkeen keskivaiheilla ja kompressiovoimia tulisi välttää. Vuonna 1998 eksentrisiä pidettiin akillesjänne vamman kulmakivenä, mutta siihen ei oikeastaan ole tutkimusten perusteella mitään näyttöä, että konsentrinen vaihe pitäisi jättää suorituksesta pois.

Heavy Slow Resistance Training (HSR) näyttäisi tämän hetken tutkimuksen mukaan olevan vaikuttavin tapa jännekipujen hoidossa. Gaida ja Cook tutkivat patellajänteen hoidossa ohjelmaa, jossa tehtiin 3x15 toistoa, kahdesti putkeen kahdesti päivässä, eli yhteensö 180 toistoa päivässä ja saivat sillä hyviä tuloksia. HSR kuitenkin vaatii kovia painoja 75-85% maksimista (1RM) maksimilla tarkoitetaan yhtä toistoa, jonka pystyy hyvällä tekniikalla tekemään. Eli harjoittelufysiologian mukaan se voisi tarkoittaa 8 toistoa 80% voimalla maksimista. Konsgaard 2009 ja 2010 sen sijaan käytti progressiivista ohjelmaa joka alkoi kevyemmillä painoilla ja progressiivisesti raskaimpiin painoihin ja pienempiin toistomääriin. Kuormitustasojen valinta riippuu pitkälti jänteen ärsytyksen tilasta ja on hyvä pitää mielessä monia erilaisia lähestymistapoja.

Harjoittelussa on tärkeää muistaa, että jänteen reaktiolla on ns. latenssiaika eli oire saattaa ilmetä vasta 24-36 tuntia harjoituksen päättymisen jälkeen. Tämän takia jännettä ei saisi rasittaa peräkkäisinä päivinä. On myös tärkeeää pitää mielessä, että lihakseen saadaan muutoksia 6-8 viikon harjoittelulla, jänteellä kestää vielä pidempään. Eli voit vahvistamisessa varautua, jopa 3-4 kk harjoittelujaksoihin. Kaikissa tutkimuksissa on käytetty 12-viikon harjoittelua. Älä myöskään jämähdä yhteen vastukseen, vaan pyri kokoajan kasvattamaan vastuksen määrää. Kun jänne alkaa sitä kestämään tulisi myöhäisemmässä vaiheessa myös alkaa kuormittamaan jännettä tavoilla, joissa se varastoi energiaa, esimerkiksi hypyillä, silloin on erittäin tärkeää muistaa, että jänne saattaa reagoida vasta seuraavana päivänä. Kivun provosoinnilla ei yhdellä kertaa saada sinällään aikaiseksi mitään vahinkoa, mutta oikean kuormitustason löytäminen on avain asemassa. Ja kuten aina, viimeinen tähtäin on lajinomaisissa harjoitteissa.


Myöhäinen dysrepair / Degeneratiivinen tendinopatia

Tämä on huomattavasti stabiilimpi tila kuin reaktiivinen tendinopatia. Degeneratiivisessa tendinopatiassa oikenlaisen kuormituksen löytäminen on avainasemassa. Eli tässä täytyy tietää mikä provosoi oireen! Harjoituspäiväkirjan pitäminen voi olla hyvä idea. Kivuliaassa vaiheessa vältä mäkiä, ja koita lyhentää askelpituutta, voit myös hidastaa hieman vauhtia. Anna jänteelle aikaa palautua harjoitteesta, pidä ainakin yksi välipäivä urheilun välissä, jotta tiedät ilmeneekö oireita ja jänne saa aikaa palautua. Tämän tyyppistä tendinopatiaa voi hyvin harjoittaa eksentrisellä ohjelmalla ja sen on myös todettu olevan tehokasta.

Ettei homma menisi liian simppeliksi, niin tämän vaiheen tendinopatian kanssa voi olla päällekäin myös reaktiivinen tendinopatia jänteen toisessa osassa. Siinä tapauksessa hoidetaan luonnollisesti ensisijaisesti reaktiivista tendinopatiaa.

Jill Cook toteaa myös Podcastillaan, ettei ole myöskään mitään näyttöä siitä, että nilkan huono hallinta tai ylipronaatio aiheuttaisi minkäänlaista tendinopatiaa (jos tähän on tullut muutos, otan tiedon mielelläni vastaan). Sen sijaan nilkan dorsifleksion vajaus on yhdistetty akillestendinopatian syntyyn.

Nyrkkisääntönä Reaktiivinen tendinopatia kehittyy nopeasti muuttuvan rasituksen seurauksena. Degeneratiivinen tendinopatia kehittyy hieman vanhemmille ihmisille kroonisen jänteen ylikuormituksen seurauksena.
Ylläolevat keskittyivät alaraajoista tehtyihin tutkimukseen, mites sitten olkapää? Olkapäässä mennään ihan samoilla tiedoilla, isometriset harjoitteet esimerkiksi rotator cuffille tehdään käsi 45-60-asteen abduktiossa kyynärpää pöydälle tuettuna, ja vapaalla kädellä vastustetaan ulkokiertoa. Jännitys 30+ sekuntia 4-5 kertaa. Toivottavasti lähivuosina saadaan olkapäästä omaa tutkimusta. Jos jollakin on tietoa, että sellaista on jo tehty niin tutustuisin siihenkin mielelläni.

Ketkä asiasta haluavat tietää lisää, niin suosittelen tutustumaan seuraaviin:
Jill Cook podcast physioedgessä

Karim Khan podcast
Running-physio vamman luokittelun tärkeydestä
Karim Khan BJSM blogissaan
New Tendinopathy rehab evidence
Soleuksen rooli akillestendinopatiassa
Loistava Youtube webinaari dr. Peter Malliaraksen seurassa

Oikein mukavaa Juhannusta kaikille, pysykäähän pinnalla!


-Jussi Kurronen
@ftKurronen

#SharingIsCaring



EDIT 20.10.2015
Lokakuun JOSPT:ssa juttua eksentrisen ja konsentrisen harjoittelun vaikutuksesta tendinopatiassa

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti